1、优化联合降压-降压达标与靶器官保护的必由之路,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHgESRD危险减少25%,高血压的危害,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region亚太地区心血管危险因素流行病调查,2003年6月发表的APCSC-亚太
2、地区心血管危险因素流行病调查.,Studies currently in APCSC,亚洲,澳洲(西方人),人数,500,819,98,790,% 女性,33.7,45.7,年龄 (岁)-平均,45.0,53.2,-标准差,9.5,14.4,-范围,20-107,20-104,APCSC 人口统计状况,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,人口异质性P = 0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中,+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中,人口异质性P = 0.0002,澳洲,亚洲
3、,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中,+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中,Mean usual SBP (mmHgl),收缩压与致死及非致死出血性卒中,血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大,微小的血压差异显著的心血管获益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,联合治疗 血压达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,2006年世界高血压联盟呼吁: 降压
4、达标是高血压治疗的关键,Treat to goal！,降压治疗的血压目标,病人目标血压（mmHg）普通高血压 140/90 如能耐受，需更低糖尿病 130/80 高危、极高危 130/80 （卒中、肾病、心梗、蛋白尿）老年人140/ 90如能耐受，需更低高值血压高危者 130/ 80,高血压的易患因素,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,血糖升高,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定,病理变化,河南科技大学第一附属医院,颈动脉斑块-血栓-阻塞,河南科技大学第一附属医院,心脏,周围血管阻力 心肌细胞肥大儿茶酚胺 心室壁肥厚 高心病心力衰竭AT 心室腔扩大长期高血压脂质
5、在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化,河南科技大学第一附属医院,心脏中早期改变,正常血管,进展 (Progression),动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型,Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,逆转？ （REVERSAL),脑,脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病,动脉瘤,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状,正常肾脏,视网膜,视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出,河南科技大学第一附属医院,血压不达标的原因（药物方面）,发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统盐敏感、体液容量系统交感神经兴奋性胰岛素抵抗机体的代偿机制（抗降压能力）一种药物往往只
6、能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%-60%,10mmHg法则 (Rule of TENS),每加用一种药物可使血压降低10mmHg,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,中、重度高血压患者超过70%,AASKMAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4
7、,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbe
8、sartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,主要权威高血压指南对联合治疗的观点,1) 血压达标：大多需2种或以上降压药，如血压超20/10mmHg以上，初始用2种降压药联合（JNC 7）2) 小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指南2005）,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003
9、;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786,联合治疗 血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,联合治疗的选择,ACE抑制剂,CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,降压治疗的益处,脑卒中发生率 35%-40%心肌梗死 20%-25%心力衰竭 50% 1期高血压伴有其他危险因素患者，持续10年SBP降低10mmHg, 每治疗10例能预防1例死亡。 美国JNC-7报告,什么是高血压？,非同日、3次静息血压均超过140/90mm
10、Hg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧,血压测定-诊所血压,河南科技大学第一附属医院,标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3患者至少休息5分钟坐为，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。,血压测定-动态血压,河南科技大学第一附属医院,符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准：夜间比白昼
11、低10%15%24h平均130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均125/75mmHg优点： 诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压的严重程度 了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效,动态血压监测的价值,诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压,血压测定-家庭自测血压,河南科技大学第一附属医院,优点： 避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性仪器： 推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准： 正常高限-平均值135/85mmHg,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持
12、非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,降压治疗的现代观点,使血压控制在目标值逆转靶器官损害降低血黏度抑制血小板聚集维持适当的脑血流量纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗,按危险分层，量化地估计预后,血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP 140-159 或 160-179 或 180 或 DBP 90-99 100-109 110无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,病人的评估及监测治疗程
13、序,不同日多次测Bp140-180/90-110 mmHg （1-2级HTN）评估其它危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式 危险分层 很高危 高危中危低危 开始药物治疗 监测血压及其他监测血压及其他 危险因素3-6月危险因素3-12月 Bp140/90Bp140/90 Bp140/90 p140/90 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测,降压目标值：,高血压病人： 1g/天 125/75 mmHg老年人： 1g/24h 125/75mmHg以下老年收缩期高血压 150mmHg以下 如能耐受，还可进一步降低,“个体化”治疗观念,随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入
14、了解,针对降压药的药效学和药理学特点所确立的“个体化”治疗观念占据了优势。1 年轻人、心率快或高肾素型者，可选用受体阻 滞剂或ACEI；2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾 向，选用利尿剂或钙通道阻滞剂；3 合并冠心病者，选用受体阻滞剂和钙通道阻滞 剂 ；4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEI或ARB及CCB。,优化降压方案的要求,早期、平稳、持久达标机制互补，协同降压兼容性好，适于更多病人不良反应互相抵消或降低更强器官保护和减少事件,高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤: ARB/ACEI+-受体阻滞剂高血压合并心衰: 利尿剂+-
15、受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病: -受体阻滞剂+ CCB + ACEI高血压合并心梗: ACEI/ARB +-受体阻滞剂高血压合并心率快: -受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI,适合不同病人的联合降压方案（1）,高血压肾病: ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风: CCB+利尿药, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压: 长效CCB+利尿药 急进型高血压: CCB+ACEI/-B+利尿药难治性高血压: 利尿药+CCB+ ACEI +-B 必要时加-B+醛固酮拮
16、抗药,适合不同病人的联合降压方案（2）,特殊人群的降压治疗,特点 胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压 肾脏损害治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选 ACEI或/和ARB、钙拮抗剂 必要时 加小剂量利尿剂 、-阻滞剂,糖尿病,河南科技大学第一附属医院,半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH) 部分由中年原发性高血压发展而来(混合型)老年人高血压TOD及ACC较多老年人压力感受器敏感性,血压调节能力 血压波动大,易产生体位性低血压,老年人高血压,特殊人群的降压治疗,特点,治疗,首选 利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺) 钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)其选 ACEI(ARB
17、s)或阻滞剂,河南科技大学第一附属医院,超声(敏感4倍) X线 心电图(X线1/2)ACEI CCBs 利尿剂 阻滞剂 (-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5),左室肥厚,特殊人群的降压治疗,河南科技大学第一附属医院,诊断,治疗,具有发生母婴严重并发症的高危险性。 大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据。一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。,妊娠合并高血压（1）,特殊人群的降压治疗,特点,分类,妊娠高血压子痫前期子痫慢性高血压合并妊娠,河南科技大学第一附属医院,CCB：心痛定10mg，q6h或q8h；天海
18、力10mg，q6h或q8h； 拜心同30mg， qd。 在产科领域中越来越受欢迎的降压药，分娩期后慎用。-阻滞剂：拉贝洛尔2550mg，q12h 美托洛尔2550mg，tid 有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能 。 妊娠晚期应用相对比较安全。利尿剂：氢氯噻嗪25mg，qd。 胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用。甲基多巴： 0.250.5mg，Bid Qid 国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁。肼苯哒嗪： 2550mg，q12h，PO；5mg,静注 短期用于妊娠后期严重高血压。引起母亲血小板减少，狼疮样综合征等。ACEI及ARB：动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损 。 禁用于妊娠妇女。,妊娠合并高血压（2）,特殊人群的降压治疗,治疗,河南科技大学第一附属医院,降压药物对性功能的影响,利尿剂,受体阻滞剂利血平, 中枢抑制剂钙拮抗剂, ACEI, ARBS几乎无影响,河南科技大学第一附属医院,降压治疗小广告误导,疗效神奇，用几个疗程，治愈高血压保健品替代降压药治疗仪替代降压药非药物疗法完全取代药物治疗中西药混合冒充纯天然药品（不良反应）,拥有健康的身体，享受健康的生活！,孜 孜 不 倦,
