1、糖尿病肾病的饮食方法,内容提要,糖尿病流行病学糖尿病肾病概况糖尿病肾病的治疗低蛋白饮食治疗酮酸饮食治疗,1。糖尿病流行病学,全球,20002030,154 m370 m,55 m84 m,发达国家,发展中国家,99 m286 m,WHO, March 2003,糖尿病的全球负荷（20002030）,世界范围内患病率增加的主要原因为,高热卡摄入活动减少社会的老龄化,?,2。糖尿病肾病概况,糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病,发病机理,肾小球入球小动脉扩张,高血糖,终末糖基
2、化物产生,肾小球高灌注、高压力,IV型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与肾小球基底膜结合,肾小球蛋白降解,血浆蛋白滤过,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓形成,细胞增生基质增生,蛋白尿,肾小球硬化,肾单位数量,系膜间质增生,细胞增殖,蛋白尿,形成自身恶性循环,高血压,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
3、,高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高 GFR降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的分期 Mogensen,GFR与蛋白尿,GFR与蛋白尿,在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性,病人组和研究,观察时间(年),蛋白尿的累积发生率（%）,常规定义的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 单次尿标本Gall and Parving (personal comm.) 其他MA定义Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu e
4、t al., 1994Haneda et al., 1992,655510985,53.136.520.734.822.435.64033.3,Caramori et al., Diabetes, 2000,De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004,Primary Composite Endpoint,0,10,15,5,Hazard ratio,0.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Baseline Albuminuria (g/d),Baseline Albuminuria (g/d),0, 3.0 g/d,1.5 g/d,0,12,24,36,48,Mon
5、th,0,20,40,60,% with heart failure,3 g/d,1.5 g/d,2型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件相关,蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危险因素,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,1,2,3,4,5,6,年,生存率（所有原因所致的死亡率）,正常白蛋白尿(n=191),微量白蛋白尿(n=86),大量白蛋白尿(n=51),Gall et al., Diabetes, 1995,p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿p1.2g/kg/d 9-24个月第二阶段：蛋白入量 0.3g/kg/d 开同126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.5
6、7.3个月,病人入选资料,研究结果,肌苷清除率下降(mi/min/month),1.480.2 ml/min/month,0.130.3 ml/min/month,p0.001,尿蛋白及血清蛋白的变化,5.21.4,2.81.1,P0.005,6.40.6,7.10.4,P0.01,血糖与胰岛素用量,166.233.2,130.725.6,P0.02,47.117.0,38.510.5,血脂代谢,220.154.5,197.424.2,254.638.0,165.121.7,P0.005,37.92。7,38.52.8,研究结论及讨论,肾功能的下降速度得以有效延缓GFR下降速度显著性延缓这种保
7、护作用与控制血压无关，是独立的尿蛋白丢失显著性减少，总蛋白显著性提高是保护肾功能的主要机制之一血糖显著性下降减轻肾小球的高关注、高滤过，防止肾小球硬化尽管主要用碳水化合物提供热量，胰岛素用量并未增加，相反，4例患者的胰岛素用量下降外周组织对胰岛素的利用改善，蛋白分解的毒性产物减少，PTH、胰高血糖素下降血脂代谢得到改善,Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy with Chronic Renal Failure.糖尿病肾病肾功能不全的饮食治疗,Barsotti et al.Nephrol Dial Transplant （1998) .,13,49-
8、52,研究背景,已经明确的前提显性蛋白尿一旦出现，肾功能迅速下降，治疗手段有限GFR下降的速度通常为 1ml/min/month3-4年后，GFR 通常50ml/min, 50%患者迅速发展为ESRD 血糖控制阻止不了GFR的下降速度血压控制140/90mmHg可以延缓GFR的下降速度ACEI及ARB有独立的肾保护作用探讨LPD+开同 的意义,研究方案,患者：N=32 (22 IDDM,10 NIDDM / 21M,11F)慢性肾功能不全为观察起点观察时间5.2+3.8年（3-10年）第一阶段：所有患者：自由饮食 / 无限制的低蛋白饮食， 随访时间：1.81.6年第二阶段：第一组：19例患者（
9、GFR:8.9 5.6 ml/min)， 给予饮食方案A，随访期：3.7 3.1年 第二组：13例患者（GFR:44.6 12.8 ml/min)， 给饮食方案B，随访期：3.7 3.1年,同时服用开同: 1片/6kg/d,测定每日尿液尿素氮的排除量，监测低蛋白饮食的顺应性,实验结果,肌苷清除率的下降速度尿蛋白丢失血清白蛋白,0.90.62,0.220.21,p0.001,4.22.6,2.51.8,P0.01,血糖与胰岛素用量,17458,12120,P0.05,4921,2810,P0.01,研究结论及讨论,LPD+开同 可以有效延缓糖尿病肾病进展GFR 下降速度显著延缓蛋白尿显著减少LP
10、D+开同 可以被推荐在糖尿病肾病的早期（GFR开始下降）使用当肌酐清除率20ml/min时，最好使用更为严格的蛋白控制LPD+开同 不会导致营养不良LPD+开同 可以显著减少胰岛素用量LPD+开同 可以有利于控制血糖,Low Protein and Low Phosphorus Diet in Patients with Chronic Renal Failure：Influence on Glucose Tolerance and Tissue Insulin Sensitivity 低磷、低蛋白饮食对慢性肾功能衰竭患者糖耐受及组织胰岛素敏感性的影响,H.GinMetabolism, Vol 36, No.11, 1987; pp 1080-1085,患者资料,患者数量：10 （6男、4女）年龄：30-65岁诊断：慢性肾功能不全（GFR25ml/min), 无糖尿病病史、未接受透析治疗, 未接受影响血糖的药物治疗肌苷：50212.8 mol/L尿素：24.52.5 mmol/L,饮食方案,研究开始前饮食蛋白入量1g/kg/d 入组后饮食蛋白：0.3g/kg/d磷：4-6mg/kg/d热量：40kcal/kg/d 67% 为碳水化合物30% 脂肪补充开同：0.12mg/kg/d ( 1片/5kg/d ）,
