1、乳腺癌内分泌治疗,2007年5月13日，是陈晓旭留给人间最后的背影。因为乳腺癌晚期，这个曾经清纯如玉的风华绝代，就这样遗憾人间,魅力四射的“阿姐”汪明荃在2002年就被发现患上乳腺癌，但她乐观积极接受治疗，现在的身体状况非常好,目录,乳腺癌概述乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗的重要性内分泌治疗常用药物及其特点,乳腺癌流行病学,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一全球每年发病人数超过100万欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的25%-30%我国，乳腺癌在城市中发病率为女性恶性肿瘤的第二位，一些大城市中已经上升至第一位,徐冰河主编。乳腺癌。北京大学医学出版社。2005。,乳腺癌家族史是重要的危险因素,研究表明
2、：一级亲属患乳腺癌的妇女发生乳腺癌的机率比无家族史高2-3倍若一级亲属患双侧乳腺癌，则相对危险度高达9倍,徐冰河主编。乳腺癌。北京大学医学出版社。2005。,乳腺癌非遗传危险因素,月经初潮早晚育生殖数量和生殖间隔年份的减少未哺乳自然或人工流产绝经晚激素替代疗法：NCI研究组随访46000多绝经后应用激素替代疗法的妇女，发现应用雌孕激素联合的妇女每年乳癌的危险率增高8，单用雌激素的为1,激素在乳癌的危险因素中扮演了很重要的角色,乳腺癌的主要治疗方法,早期乳癌术后五年是复发危险最高的阶段,Saphner T, et al. J Clin Oncol 1996; 14:2738-2746,在复发的病
3、人中，超过60%是在术后5年内复发,坚持长期治疗减少复发风险,乳腺癌的最大特点在于它的发生与发展和体内雌激素水平及其代谢有关对于雌激素、孕激素受体阳性，尤其反应较高的阳性患者，内分泌治疗是降低复发风险最有效的手段 由于术后5年都是乳腺癌复发的高峰期，因此，内分泌治疗应坚持5年，部分患者需要坚持更长的时间,目录,乳腺癌概述乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗的重要性内分泌治疗常用药物及其特点,内分泌治疗的发展史,自从1896 年，国外学者首次报道了切除双侧卵巢成功治疗3例晚期乳腺癌，首次提出了乳腺癌与卵巢内分泌功能之间的密切关系雌激素是乳腺发育的基本因素，也是致癌主要条件之一随着研究的进一步深入，内分泌
4、治疗的重要性越来越为人们所认识，新的内分泌药物不断出现，这无疑给乳腺癌患者带来福音,全球乳腺癌内分泌治疗现况,抗肿瘤药物市场占有率%,中国乳腺癌内分泌治疗处于落后状态,内分泌治疗通过抑制、去除雌激素对肿瘤细胞的刺激而发挥作用,内分泌治疗,抑制雌激素的合成,降低雌激素水平,雌激素,刺激,肿瘤细胞增殖,内分泌治疗的作用机制,抑制,阻断雌激素与其受体结合,抑制,内分泌治疗的特点,减少复发，抑制肿瘤生长与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高无需住院，使用方便，花费相对便宜很容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效,内分泌治疗的适用人群,激素受体阳性的乳腺癌患者：雌激素受体（ER）阳性，孕激素受体（PR
5、）阳性或其中一种受体为阳性,内分泌治疗在降低复发风险方面的疗效,没有辅助治疗时复发危险38%,三苯氧胺的应用使复发危险降低50%,三氧苯胺使用2年后换用阿诺新使对侧乳腺癌风险进一步降低43%,70年代前,2009,1995,目录,乳腺癌概述乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗的重要性内分泌治疗常用药物及其特点,内分泌治疗的常用药物,竞争上岗：他莫昔芬（三苯氧胺），与雌激素竞争结合雌激素受体切断生成：戈舍瑞林（黄体生成素释放激素类似物）阻断来源：芳香化酶抑制剂最早的氨鲁米特为特异性不强的非选择性芳香化酶抑制剂新一代的药物选择性强、副作用少，代表药物有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等依西美坦是唯一不可逆阻断芳
6、香化酶，从而阻断雄激素通过该酶转变为雌激素,内分泌治疗常用药物的作用机制,阻断来源,竞争上岗,三苯氧胺治疗特点,最常用的内分泌治疗药物作为术后辅助治疗，使激素受体阳性的早期乳腺癌患者肿瘤复发和死亡率大大下降治疗后年复发率仍在2%以上，逾30%的患者在15年内病情复发有些患者用药后发生严重的副作用，如子宫内膜癌、血栓及脑血管事件,服用三苯氧胺的注意事项,口服1天2片怀孕、中风或血栓栓塞病史患者禁用不应与化疗同期应用，序贯为宜乳腺癌术后服用5年为宜定期妇科检查,芳香化酶抑制剂治疗特点,不论是起始应用，还是中途换药，对于绝经后乳腺癌妇女，疗效、安全性与耐受性均超越了三苯氧胺，进一步降低复发风险没有子
7、宫内膜和血栓栓塞的副反应主要的副反应骨质疏松骨骼、肌肉疼痛,芳香化酶抑制剂有哪些药物,依西美坦原研产品为阿诺新上市晚，刚进医保，疗效更优，且副反应少阿那曲唑原研产品为阿斯利康的瑞宁得来曲唑原研产品为弗隆,服用芳香化酶抑制剂的注意事项,口服1天1片绝经前患者禁用建议同时补充钙剂和维生素D，定期检查骨密度,指南推荐术后辅助内分泌治疗绝经前,2009年中国肿瘤学临床实践指南（CNCCN）指出，绝经前患者先用三苯氧胺23年，如进入绝经后可以改用依西美坦等芳香化酶抑制剂治疗5年如果三苯氧胺23年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如进入绝经后可改用依西美坦等芳香化酶抑制剂治疗5年,2009年中国肿
8、瘤学临床实践指南（CNCCN）指出，绝经后患者使用依西美坦等芳香化酶抑制剂5年 三苯氧胺23年后，再序贯使用依西美坦等芳香化酶抑制剂23年，至5年，甚至更长时间三苯氧胺4.5年后，使用依西美坦等芳香化酶抑制剂5年各种原因不能接受或不耐受芳香化酶抑制剂治疗的患者，可以用三苯氧胺5年,指南推荐术后辅助内分泌治疗绝经后,阿诺新(Aromasin)独特的第三代甾体类芳香化酶抑制剂,阿诺新结构与众不同，具有雄激素样结构，具有独特骨优势，降低骨折发生与天然雄烯二酮底物相似，其代谢产物17-羟基依西美坦具有弱雄激素活性，这是非甾体类芳香化酶抑制剂所不具备的有研究观察了雄激素复合物的临床效应，发现雄激素对乳腺
9、癌细胞具有抗增殖作用,Bertelli G, Garrone O, et al. Oncol 2005,芳香化酶抑制剂分类,事件数量E 0/2294 55/2193 59/2017 80/2017 70/1915 67/1810 61/1662 51/1333 53/758 27+7*/267 T 0/2305 81/2193 101/2077 98/1948 69/1847 65/1745 70/1596 65/1244 44/676 22+7*/255,治疗结束,他莫昔芬,阿诺新,绝对差异 5 年 = 3.0%(95%CI: 1.3-4.6),HR=0.82 (95%CI:0.73-0.9
10、2);p=0.0009,绝对差异8 年 = 4.4%(95%CI: 1.8-7.2),E=530/2294,T=622/2305,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,无疾病生存的患者(%),随机化后时间 (年),10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,91个月无病生存(DFS) : ER阳性/不明阿诺新降低疾病风险18%,Intergroup Exemestane Study (IES) RC Coombes,ECCO15/ESMO34 2009,治疗结束,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,他莫昔芬,阿诺新,生存患者 (%),随机化后时间 (年),绝对差异 5
11、年 = 1.4%(95%CI: 0.1-2.5),HR=0.86 (95%CI:0.75-0.99);p=0.04,绝对差异8 年 = 2.4%(95%CI: 0.1-4.8),E=352/2294,T=405/2305,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1.JM Bliss, et al. Intergroup Exemestane Study (IES). SABCS 2009. Abstract#12 2. Arimidex, Tamoxifen, et al. Lancet Oncol. 2008 Jan;9(1):45-53 3.BIG 1-98 Coll
12、aborative Group, et al. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):766-76,91个月总生存(OS) : ER阳性/不明阿诺新降低死亡风险14%,阿诺新具有独特骨优势,常用的内分泌治疗方法加速骨丢失，导致雌激素的丧失，从而使得绝经前和绝经后的女性骨密度降低，增加骨折风险阿诺新可降低骨折发生风险,2.7%,3.1%,5.7%,5.9%,阿诺新（依西美坦）骨折发生风险最低,药物,研究,随访时间（月）,骨折发生率P值（vs 他莫昔芬）,骨折发生率,服用芳香化酶抑制剂药物2-3年时，非甾体类芳香化酶抑制剂治疗的患者均出现骨折？（发生骨折的风险增加），且
13、与他莫昔芬相比有显著统计学差异，而甾体类阿诺新治疗的患者出现的骨折与他莫昔芬相比，无统计学差异。,1.Jones SE, et al. SABCS 2008 Dec 11th, Abstr. 15 2.JM Bliss, et al. SABCS 2009 3.Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, et al. Lancet. 20024.BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, et al. N Engl J Med. 2009,骨质疏松症的常规预防措施,均衡营养，适当补钙提倡体育锻炼，增加成年骨的储备积极治疗与骨质疏松症有关的疾病保护肝肾功能预防骨折,即使罹患乳癌也不意味着失去生命或者身体的缺失“恐惧乳癌时代正在过去”只要能够早发现一切皆有可能,谢谢,新的视角看生活虽然，我不能延长生命的长度，但我能拓展生命的宽度，我还是我。,
