1、增补叶酸预防神经管缺陷,兴安县妇幼保健院2010年1月7日,增补叶酸预防神经管缺陷相关知识,出生缺陷现状：,出生缺陷是目前世界各国都十分关注的问题。据估计，我国每年约有2030万肉眼可见的先天畸形儿出生，加上出生后数月、数年才显现的缺陷，每年各种出生缺陷儿童总数高达80120万，约占出生儿童年总数的4%6%。,我国又是神经管缺陷的高发国家，每天大约有55个神经管缺陷儿出生。发生率 位于第四位,现状：,我国出生缺陷防治工作面临着严重的形势和新的挑战，出生缺陷直接影响着我国人口素质和民族的兴旺。,我国出生缺陷防治工作已近在眉睫，亟待从全局和战略的高度切实关注、积极应对。,神经管缺陷定义,一组涉及胎
2、儿大脑和脊髓的缺陷，其特征是脑组织及脊髓暴露在外，缺乏头颅骨或脊椎骨以及软组织的保护，为一组严重的中枢神经系统畸形。,神经管的正常闭合才能使大脑和脊索以及头颅骨或脊椎骨正常发育，在神经管的形成过程中，由于遗传因素和环境因素的作用，神经管发生异常闭合或关闭异常，即形成神经管缺陷。,当神经管的头端不能正常闭合时，就可能发生无脑畸形(占30%)和脑膨出(5%)当神经管的尾端不能正常闭合时，即发生脊柱裂(占65%)。,神经管缺陷发生在受精（卵子和精子结合）后的头几周，即受精后1630天（末次月经第一天后3044天）。此期是神经管形成与闭合的关健时期。一般情况下，神经管头端前孔关闭发生在受精后2426天
3、，尾端后孔关闭发生在受精后2628天。,神经管缺陷发生时间,神经管缺陷发生原因,是遗传因素和环境因素共同作用的结果，是一种多基因遗传疾病。,神经管缺陷的形成因素,目前并没有一个明确导致神经管缺陷发生的基因，但一些研究发现与神经管缺陷发生相关的基因。大约有10%的神经管缺陷病例伴随有染色体的异常，最常见的是18-三体、13-三体、21-三体、三倍体和Turner综合征。,1、遗传因素,有些证据提示神经近缺陷发生可能存在遗传因素：,（1）不同性别的神经管发生率的差异； 女性胎儿的发生率是男性的2倍（2）不同种族人群发生率的差异；（3）近亲结婚中发生率增加；（4 ）同胞中发生率增加。,叶酸缺乏抗癫痫
4、药物糖尿病高温肥胖,2、环境因素,在神经管缺陷形成过程中的叶酸缺乏是目前认为很明确的一个环境因素。补充叶酸被证明可以显著降低无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的发生率。,很多环境因素可能与神经管缺陷的发生有关，但主要有以下几方面：,生育神经管缺陷的危险因素,叶酸摄入不足曾生育过神经管缺陷儿有神经管缺陷的家族史母亲患有胰岛素依赖性糖尿病使用抗癫痫药物，如丙戊酸钠和卡马西平等患有临床诊断明确的肥胖症,在怀孕早期暴露于高温中，如持续高热、使用热水盆浴、洗桑拿等民族、种族，如白种人妇女比黑种人妇女的发生率高，中国北方人、加拿大某些印第安人等发生率较高社会经济不发达，如贫困地区发生率高,预后,80%90%脊柱裂儿
5、可以存活，但常有残疾或并发症:下肢瘫痪大小便失禁脑积水学习困难或学习障碍、大多数需要终身用小腿支架、拐杖和轮椅支 持行走,?,在中国每年因神经管缺陷而造成的经济负担达 两亿,费用,任何一个妇女都有可能生育神经管缺陷儿任何一种方法都不能检测到所有的神经管缺陷,叶酸知识,叶酸系由蝶啶、对氨基苯甲酸及谷氨酸的残基组成的水溶性B族维生素，为机体细胞生长和繁殖必须物质。存在于肝、肾、酵母及绿叶菜蔬如豆类、菠菜、番茄、胡萝卜等内.现已能人工合成。,英文名：Folic acid化学名称：N-4-（2-氨基-4-氧代-1，4-二氢-6-蝶啶）甲氨基苯甲酰基-L-谷氨酸分子式：C19H19N7O6分子量：441
6、.40,叶酸知识,【药理】,叶酸经二氢叶酸还原酶及维生素B12的作用，形成四氢叶酸（THFA），后者与多种一结碳单位（包括CH3、CH2、CHO等）合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的合成。,THFA在丝氨酸转羟基酶的作用下，形成N5,10甲烯基四氢叶酸，能促使尿嘧啶核苷酸（dUMP）形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP），后者可参与细胞的DNA合成，促进细胞的分裂与成熟。,在DNA合成过程中，脱氧尿苷酸转变为脱氧胸苷酸，其间所需的甲基由亚甲基四氢叶酸提供。叶酸缺乏时，DNA合成减慢，但RNA合成不受影响，结果在骨髓中生成细胞体积较大而细胞核发育较幼稚的血细胞，尤以红
7、细胞最为明显，及时补充可有治疗效应。,叶酸几乎参与所有的代谢过程对细胞分裂和生长有重要作用,妊娠 无脑儿脊柱裂早期 胎盘发育不良 流产、早产,叶酸缺乏,【药物动力学】,口服后主要以还原型式在空肠近端吸收，520分钟即出现于血中，一小时后达高峰，其t1/2约为0.7小时。贫血患者吸收速度较正常人快。,叶酸由门静脉进入肝脏，以N5-甲基四氢叶酸的形式储存于肝脏中和分布到其他组织器官，在肝脏中储存量约为全身总量的1/31/2。治疗量的叶酸约90%自尿中排泄，大剂量注射后2小时，即有20%30%出现于尿中。,叶酸是一种水溶性B族维生素，存在于绿色蔬菜、叶酸强化食物、维生素补充剂中。叶酸是新细胞产生和维
8、持所必需的物质，这个在细胞快速分裂和人体的生长期如婴儿和妊娠期尤其重要。,人体对叶酸的需求,人体对叶酸的需求,每个人每天都需要叶酸，人体不能合成叶酸，叶酸又不能大量在体内储存，体内的叶酸总量仅为5mg6mg，完全依赖外源性物质供给。因此人必须每天摄入叶酸以满足机体功能的需要。,导致叶酸缺乏的原因,一是叶酸的需求增加或吸收减少，如妊娠和哺乳需求增加、胃肠疾病吸收减少等；二是使用可能引起叶酸抑制或干挠叶酸利用的药物，如抑酸药H2阻滞剂、抗酸拮抗剂甲胺蝶呤等药物。,合成叶酸比食物中天然叶酸更容易吸收,天然叶酸高度不耐热，在烹调过程中容易损失，因此影响了胃肠对食物中叶酸的吸收能力，而合成叶酸比较稳定。
9、食物天然叶酸只有50%能被身体吸收，强化食品中约85%的叶酸可以被身体吸收，而叶酸片的叶酸100%可以被身体吸收。,叶酸对人体的作用,1、预防胎儿神经管缺陷（如无脑畸形、脊柱裂等），有效率达5070%. 还可预防部分唇腭裂、 先天性心脏病、 肢体缺陷、 泌尿道缺陷。,2、预防孕妇、哺乳妇女及胎儿贫血。3、对预防冠心病等慢性心血管病有一定作用。4、对预防老年痴呆和其他癌症有一定作用。5、对预防妇女乳腺癌和宫颈癌有一定作用。6、预防和治疗药物引起的巨细胞性贫血。,增补叶酸的时间和剂量,所有有怀孕可能的妇女，应在怀孕前3个月到怀孕后3个月，每天补充0.4mg叶酸以降低神经管缺陷的发生风险。生育过神经
10、管缺陷儿的高危妇女应在医生指导下，从怀孕前3个月（至少1个月）到怀孕后的头3个月，每天增补4mg叶酸。,增补叶酸的时间和剂量,保证妇女获得足够量的叶酸的有效方法是在多吃富含叶酸食物的基础上，每天增补0.4mg的叶酸。除了那些生育过神经管缺陷儿的高风险妇女外，建议正常妇女每天的合成叶酸补充量不超过1mg。,目前尚未发现叶酸的毒性剂量 过多 其它维生素摄入过量,是不是可以服用大量的叶酸呢?,不良反应,不良反应较少，罕见过敏反应。长期用药可出现畏食、恶心、腹涨等胃肠道症状。大量服用叶酸时，可使尿液呈黄色。,【禁忌】,维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血不能单用叶酸治疗。,叶酸强化措施产生的效果,198
11、8年美国实施叶酸强化谷类产品 脊柱裂 无脑畸形 31% 16%,免费提供叶酸可提高覆盖率不能提高主动摄入率和增补的依从性,全社会 进行增补叶酸的健康教育 !,至关重要,桂林市增补叶酸预防神经管缺陷项目实施方案,文件依据,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发2009号）国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）（国发200912号）,提高出生人口素质,加大出生缺陷干预工作,降低神经管缺陷发生率,从2009年开始在全区范围内实施增补叶酸预防神经管缺陷项目利用中央财政专项补助经费，对全区准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸预防神经管缺陷。,一、项目目标,以健康教育为先
12、导三级预防为手段预防神经管缺陷为重点,对目标人群采取有效干预措施,根据卫生部出生缺陷需要优先解决的领域和问题,（一）总目标,增补叶酸知识知晓率达到90，叶酸服用率达到90%，叶酸服用依从率达到70%。,到2011年,对全区准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸,目标人群,（二）年度目标,对全区准备怀孕的66.6万农村妇女免费增补叶酸 我市,2009年度,我市,60330人,（二）年度目标,目标人群增补叶酸： 知识知晓率达到60 服用率达到60% 服用依从率达到30%,（三）支持性目标,1各级卫生行政管理人员相关培训率达到80%以上。 2各级医疗保健机构相关服务人员培训率达到90%以上。 3育龄妇女健康
13、教育覆盖率达到60%以上。 4受孕妇女叶酸服用随访率达到80%。,二、项目范围、对象和内容,项目实施范围,全区111个县（市、区）,对象,在孕前3个月-孕早期3个月免费增补叶酸预防神经管缺陷。,准备怀孕的农村妇女（包括流动人口）(桂林市十二个县、五城区),内容,三、组织实施,制定项目实施方案和叶酸片发放管理流程,确定专门机构及人员具体负责项目实施与日常管理,组织、协调与管理,确保项目实施进度和质量,每月向上级卫生行政部门上报项目实施进度及相关数据,v,各级卫生行政部门,（一）叶酸招标采购,1自治区卫生厅招标采购叶酸,有国家规定的国药准字号；剂型为0.4毫克；生产厂家必须具备GMP资质；需提供保
14、险服务的条件。,叶酸片,在经费到达6个月内完成采购任务项目实施单位按每位对象服用6个月叶酸片的用量签约订购后发放同时将具体分发数量上报市和自治区项目办公室。,2县（市、区）卫生局,叶酸片,准备怀孕的农村妇女,孕早期的农村妇女,按发放管理流程发放,（二）叶酸发放与管理,按照中华人民共和国药品管理法各级要落实到人，专人负责药品管理、储存和发放严禁发放过期药品严禁在发放过程中收取费用、搭车售药等行为。,1.叶酸实行市、县两级共同管理的原则,2.县（市、区）卫生行政部门和承担本项目的医疗卫生机构,调动妇儿工委、民政、残联、广电等积极性利用县、乡、村三级妇幼卫生网络结合婚前保健、孕前保健、孕期保健等在免
15、费发放叶酸的同时，提高孕产妇系统管理水平,探索最佳的叶酸组织发放管理模式,3.做好叶酸发放登记和统计工作,依靠县、乡、村三级妇幼保健网摸清并登记本地区育龄妇女实际人数确定下年度准备怀孕妇女叶酸需求量上报市项目办,农村乡卫生院 县妇幼保健院 12月25日 市妇幼保健院项目办 12月30日 自治区卫生厅,城区卫生院,（三）准备怀孕妇女叶酸发放的登记与随访,按照需求定期向乡镇卫生院发放叶酸片,1县妇幼保健院、城区卫生局,各乡镇卫生院,负责将叶酸片分发到各村卫生室，指导村卫生室规范科学发放，并对村卫生室的组织发放和管理工作进行监督。同时，乡镇卫生院负责辖区内高危准备怀孕妇女的叶酸片发放和管理。,2村医
16、或保健员,负责了解本村育龄妇女的孕育状况，确定发放对象，入户通知其领取叶酸片进行健康教育签订知情同意书,按每人每天1片（0.4毫克） 每次领取1个月的量 记录领取叶酸片的时间、量 以及妇女相关信息。,自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管畸形知情同意书,通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管畸形是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管畸形的重要原因。妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄
17、妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。中央和自治区人民政府为全区所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。我知道小剂量叶酸片预防神经管畸形的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女
18、长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，我有权拒绝参加接受服用小剂量叶酸片。但是我一旦参与了服用小剂量叶酸片，必须严格按照要求服用。同时我也知道，在服用小剂量叶酸的过程中我可以随时停止服用小剂量叶酸片，我将不会受到任何歧视和报复，并不影响我的医疗待遇和权益。我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管畸形的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管畸形。实施者签名： 服用者签名： 日期： 日期：,为提高叶酸服用率和依从率,自治区卫生厅提议在“看服第一片”的基础上实行“3
19、11”管理模式。,“311”管理模式,即3天内督促2次，1周检查1次，1月督查服药后填报数1次，防止领而不服或漏服。并将叶酸片管理“311”模式的具体内容在乡村两级实行上墙管理。,3.高危准备怀孕妇女,是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的准备怀孕妇女。,乡镇（街道）卫生院妇幼保健人员,按每人每天服用4毫克剂量向高危准备怀孕妇女发放叶酸片，每次领取1个月的量，记录领取叶酸片的时间、量以及准备怀孕妇女相关信息，并将相关信息通知所在村村医,实行“311”管理后，村医将叶酸服用情况整理反馈给乡镇卫生院妇幼保健人员。,应在医生指导下自行购买继续增补叶酸。,如果妇女服用叶酸片6个月未怀孕,4.流动
20、待孕妇女叶酸的发放、登记和随访,根据当地实际情况，制定流动人口待孕妇女叶酸的发放、登记和随访方案。,在城市的待孕妇女发放叶酸 由市妇幼保健院负责在农村的流动待孕妇女发放叶酸由县级妇幼保健院或乡镇卫生院负责。,（四）人员培训,1培训内容,项目实施的目的和意义,各级卫生行政部门的职责及项目的督导,出生缺陷基本知识及防治措施,出生缺陷诊断,健康教育的方法和核心信息,叶酸的防治作用,叶酸片的管理和使用,目标人群的随访,相关信息的收集和上报,2培训对象及方式,(1)市妇幼保健院对全市城区卫生局局长、乡镇卫生院院长、妇产科主任、乡计生专干、社区卫生服务中心(站)负责人、社区计生专干、十二县卫生局局长、保健
21、院院长、妇产科主任、妇幼信息人员进行集中培训。,2培训对象及方式,（2）乡卫生院对医村进行培训。（3）市妇幼保健院负责师资培训、技术支持和监督指导。培训教材由自治区卫生厅组织编制下发为主。（4）县对乡、村以专业培训与例会培训相结合，提高基层出生缺陷防治咨询指导水平。,（五）健康教育与健康促进,1.健康教育宣传活动由各县卫生行政部门牵头组织，充分调动妇联、民政、残联、广电等社会各方面的力量.,利用广播、电视等网络媒体以及农村墙板报的作用，广泛宣传政府对出生缺陷防治工作的重视、叶酸在预防神经管缺陷中的作用免费发放叶酸的相关信息。,2.利用结婚登记、婚纱摄影、婚前保健、孕前保健、产前检查等服务时机，
22、向服务对象进行一对一的预防出生缺陷知识健康宣传。,发挥“健康宝宝、幸福家庭-预防出生缺陷活动”宣讲员的作用，营造预防出生缺陷的社会氛围。开展基于家庭、社区等多种形式的健康教育和健康促进，提高健康教育的覆盖率。,3.出生缺陷健康教育核心信息：,出生缺陷危害、病因，如叶酸缺乏容易导致神经管畸形；出生缺陷干预措施，如孕前增补叶酸、孕期保健、唐氏综合征产前血清学筛查、产前超声诊断、新生儿筛查等；叶酸的作用、增补剂量、服用时间和方法等。,4.围绕核心信息开发研制针对不同目标人群的出生缺陷健康教育传播材料，提高健康教育的针对性和有效性。,发放健康教育宣传材料，提高人民大众对出生缺陷防治的认识，探索并建立出
23、生缺陷健康教育长效机制。,5.通过广泛深入地开展预防出生缺陷的健康宣传，使育龄妇女和公众了解出生缺陷的发病原因、防治措施、增补叶酸预防神经管缺陷等知识，,提高自我保健的意识和技能，自觉养成良好的生活习惯和健康行为，提高准备怀孕妇女对叶酸的服用率、依从率，真正提高干预效果。,6.健康教育考核重点,重点是目标人群增补叶酸知识知晓率（认知）和依从率。认知：重要、必要（我要吃）依从：服从、坚持（我要按要求坚持吃）,（六）信息管理,自治区妇幼保健院受委托负责组织开发信息网络管理系统软件。项目信息实行逐级月报、季报和年报制度。村医或保健员负责叶酸发放和服用信息的收集、整理；,乡镇卫生院负责统计汇总并上报所
24、辖乡村叶酸片发放和服用信息；县级卫生行政部门负责统计汇总辖区内叶酸片发放和服用信息报送市级；各市汇总所辖县（区）信息在规定时限内按要求报自治区卫生厅项目办公室。,信息报表见附表3、4、5、7。所有信息报表除上报表格外，各级都要留底，以备督导核查。,（七）监督评估,及时掌握项目的进展及时发现问题提出改进建议,重点加强县对乡、村两级“311”管理工作的监督指导,自治区每年进行1次，覆盖30%县；市级每年2次，覆盖本市50%县；县级每年进行4次，覆盖所有乡镇和50%的村。,1.监督指导次数,采用现场调查访谈查看资料等,方式,监督评估,监督指导内容,项目计划的落实情况叶酸分发和服用管理情况培训和健康教
25、育的效果经费使用项目指标的完成情况,3监督评估完成后,应将评估结果、存在的问题、整改建议等综合情况进行书面反馈。各县（区）每年10月30日前提交包括项目实施、经费使用、监督指导等在内的项目年度总结报告上报市级。市级于11月15日前汇总报自治区卫生厅。,四、经费保障与管理,（一）加强资金的使用和管理 各县（区）根据项目实施要求，安排必要的项目培训和健康教育专项补助资金，制定项目资金管理的具体办法,（二）实行项目管理,专款专用招标采购有节余的资金，必须用于该项目的工作管理。不得挪用或改变专项资金的性质和用途，不得用于与本项目无关的其他支出。,（三）严格开支范围、开支标准和审批程序，加强财务和会计核
26、算，做好项目的监督检查工作，同时接受上级部门组织的资金检查。,（四）资金安排,项目总资金1598.4万元其中中央补助1279万元，自治区配套319.4万元。,政府招标采购叶酸费1279万元，下拨14个市妇幼保健院，叶酸采购经自治区卫生厅统一招标后由各市妇幼保健院负责签约订购和发放。,国家项目不安排工作管理资金，利用自治区配套资金作为工作管理经费，,用于项目启动和管理培训40万元、自治区和市级监督指导与评价165.4万元、信息网络管理系统软件开发经费70万元、信息网络系统管理安装培训经费44万元等,项目总资金 117.8万元其中中央补助 115.8 万元,五、项目时间,2009年9月1日2010
27、年8月31日。,六、项目进度,自治区卫生厅、财政厅制定项目实施方案；召开项目启动会；各市（州）、县（市、区）制定项目实施方案，召开项目启动会；卫生厅组织叶酸招标采购；下拨项目活动资金。,2009年8月：,各市、县（市、区）开展人员培训和健康教育活动，签约和发放第一批叶酸，全面启动增补叶酸工作。,2009年910月,开展各级项目监督指导活动；上报有关信息及工作进展情况。,2009年1112月：,开展各级项目监督指导活动，重点对项目进度迟缓的地区进行督查，进行半年工作小结，发放第二批叶酸。,2010年35月：,召开项目总结会对项目实施情况进行全面总结制定下一年度项目实施方案。,2010年68月：,全社会进行增补叶酸的健康教育 !,至关重要,谢谢大家！,
