1、肾功能不全患者抗菌药物的合理使用,孙小婷,一、2015年抗菌药物指导原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用二、肾功能下降时的抗菌药物调整三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响,一、2015年抗菌药物指导原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，
2、肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,肾功能损害程度估算表,二、肾功能下降时的抗菌药物调整,肌酐清除率估算公式：C
3、ockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此处体重为实际体重,肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=（137-年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl,（2）Durate公式：不需要体重
4、，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注：血肌酐单位：mg/dl,二者同时采用,给药方案调整方式,维持原剂量,间歇时间=正常时间间隔DfDf=正常t1/2肾衰时t1/2,适用于需要保持稳定血药浓度的药物,12,肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013,三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整,RRT包括 间断性透析（IHD） 持续性透析（CRRT） 腹膜透析对药物清除能力的大小：持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD,透析中影响药物滤过的因素1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布
5、容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释,14,某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两
6、性霉素B等不受影响，无需补充剂量。,肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整,四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响,白蛋白 游离药物 Vd ClC血药 抗菌疗效蛋白结合率高的药物：头孢曲松、厄他培南、替考拉宁、氨曲南 调节抗菌药方案：相应增加初始剂量；增加给药频次。,1、苯唑西林：预报葡萄球菌属对-内酰胺类药物（除头孢洛林外）的敏感性。2、苯唑西林（纸片法）：预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性。3、四环素敏感：预测多西环素、米诺环素敏感4、肠球菌对青霉素敏感：预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感；但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。5、头孢唑林：其结果可以预报非复杂性的泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。6、红霉素敏感：可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。7、万古霉素敏感：预报对替考拉宁敏感,
