1、替罗非班相关性血小板减少1例,临床医学 11郎,基本信息,患者陈某，76岁、男性以“反复胸闷2余年，加重1月”为主诉于2015.07.03入院既往病史：有“高血压病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否认“心血管疾病、糖尿病史等”个人史、家族史无特殊,查体,T：36.3 P：75次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg全身皮肤无黄染、紫绀，无皮疹及皮下出血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，神经系统查体未见异常。,入院诊断,1、胸闷原因待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病可能2、高血压病2级（很高危）3、前列
2、腺增生,入院治疗,阿司匹林 100mg QD波立维 75mg QD立普妥 20mg QN 万爽力 20mg TID安博维 0.15g QD倍他乐克 23.75mg QD丹佐 20mg BID相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗,相关检查回报,血常规：白细胞 7.5109/L,中性分叶核 62.7%，血红蛋白 150g/L,血小板 177109/L。血凝：凝血酶原时间 12.6s，纤维蛋白原 4.56g/L，D-二聚体 0.57ug/ml生化：甘油三脂酯 2.54mmol/L，余正常。尿、粪常规，肌钙蛋白I、BNP、术前八项、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖未见异常。心电图：窦性心动过缓，ST段压
3、低（II、AVF、V4-V6）胸片+颈椎片：颈椎病，主动脉粥样硬化，胸椎退行性病变。心脏彩超：主动脉增宽、主动脉瓣钙化伴返流+；左室舒张功能减低。,于2015.07.06行冠脉造影+左冠脉前降支中部至左主干开口串连植入支架2枚，术顺，术后于15：30安返病房。 术后治疗：替罗非班 12.5mg 微量泵入 1ml/h 克赛 0.4ml 皮下 q12h 阿司匹林 100mg PO QD 波立维 75mg PO QD 立普妥 20mg PO QN 万爽力 20mg PO TID 安博维 0.15g PO QD 倍他乐克 23.75mg PO QD 丹佐 20mg PO BID 相关营养心肌、改善循环
4、、制酸保胃等治疗,术后夜里18：37患者出现畏冷、寒战，当时未考虑与免疫反应相关，予异丙嗪 50mg肌注及对症出理。急查血常规、降钙素原、血细菌培养。血常规回报:白细胞 3.8109/L,中性分叶核 68.8%，血红蛋白 136g/L,血小板 37109/L。降钙素原正常夜里，患者无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑等出血表现，当时未停替罗非班泵。,术后第1天(7.07),血常规(08:00)：白细胞 7.2109/L,中性分叶核 77.4%，血红蛋白 111g/L,血小板 2109/L。肌钙蛋白I、肾功能大致正常尿常规：隐血3+,红细胞数 2016个/ul,红细胞（高倍视野）362.9个/HP
5、（尿路损伤？）无血尿、皮下瘀点、瘀斑，无牙龈出血、鼻出血等。,治疗：即停替罗非班、波立维、克赛、前列地尔。留阿司匹林抗血小板。并予甲强龙 80mg 静滴 st，加强制酸保胃。余不变20：00复查血常规：白细胞 8.3109/L,中性分叶核 88.8%，血 红蛋白 113g/L,血小板 5109/L。急诊全套大致正常。血凝：纤维蛋白原 5.72g/L，D-二聚体 1.15ug/ml,术后第1天,术后第2-4天（7.08-7.10）,治疗：甲强龙 80mg 静滴 st术后第2天血常规（08：00）：血红蛋白 111g/L,血小板 7109/L。血常规（15：00）：血红蛋白 104g/L,血小板
6、10109/L。血凝（15：00）：纤维蛋白原 5.53g/L，D-二聚体 0.41ug/ml术后第3天血常规（08：00）：血红蛋白 109g/L,血小板 14109/L。血常规（15：00）：血红蛋白 109g/L,血小板 18109/L。术后第4天血常规（08：00）：血红蛋白 111g/L,血小板 25109/L。肝肾功能大致正常,术后第5-6天（7.11-7.12）,治疗：甲强龙 80mg 静滴改为泼尼松片 10mg po BID术后第5天血常规（08：00）：血红蛋白 115g/L,血小板 42109/L。术后第6天血常规（08：00）：血红蛋白 122g/L,血小板 92109/
7、L。,术后第七天（7.13）,治疗：泼尼松片 10mg po qd 增加波立维 75mg po qd,术后第九天（07.15）停泼尼松片血常规（08：00）：血红蛋白 116g/L,血小板 169109/L。,07.16病情好转，出院,入院后血小板计数趋势图,患者血小板减少原因,可能与阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班有关。1、患者入院时已予阿司匹林、氯吡格雷治疗未出现血小板减少，血小板计数恢复正常后再予波立维未再出现血小板减少，故可排除阿司匹林、波立维所致血小板减少。2、患者此次发生极重度血小板减少考虑原因 低分子肝素相关性（HIT）/替罗非班相关相关(GIT),1、低分子肝素相关性血
8、小板减少,2013 ASH临床实践指南：成人疑似肝素诱导性血小板减少症(HIT)的评估与管理,替罗非班相关性血小板减少,可逆、非肽类的血小板膜上GP b/ a受体的拮抗剂，阻止纤维蛋白原与PLT GP IIb/IIIa受体结合，从而阻断血小板的交联及集合，具强有力抗血小板作用。其所致轻、重度血小板减少症分别为0.5-5%和0.2-0.5%，罕见极重度血小板减少症（PLT20109/L）开始发现血小板减少症发生中位时间为12小时，最短为1小时，最长为96小时。血小板减少至最低值的中位时间13.5小时，最短为1小时，最长为96小时。最低计数为0血小板恢复至正常范围（100109/L）的中位时间为时
9、间平均96小时，最短3小时，最长240小时。,国人应用盐酸替罗非班至重度血小板减少的危险因素文献分析,发生机制,1、免疫反应 替罗非班诱导血小板GP受体构象发生变化，形成新的抗原决定基，被血浆中替罗非班依赖性IgG抗体识别、结合，使血小板破坏增加，同时形成的免疫复合物又聚集消耗血小板，导致骨髓增生活跃，巨核细胞代偿性增生，血小板更新率加快，释放出幼稚、体积大的血小板2、血小板再分布 可能与血小板在肝脾中转移与在分布有关,血栓弹力图及血小板参数检测替罗非班所致极重度血小板减少症1例,结合本例患者,1、术前血小板计数正常，于术后即予替罗非班泵，术后2-3小时出现畏冷、寒战，考虑与免疫反应相关，当时急查血常规即出现血小板降低，降至37109/L。2、患者于术后第1天（08：00）血常规即出现血小板降至2109/L，下降幅度大，速度快。3、予停用相关替罗非班及克赛、阿司匹林、波立维，并予激素抑制免疫反应后，血小板逐渐上升，于术后第6天升至92109/L。血小板计数恢复快，降低持续时间短。 故考虑患者为替罗非班相关性血小板减少（GIT）,因此，使用替罗非班时应密切监测血常规，一旦发现血小板明显减少，建议立即停用替罗非班，可予抗免疫药物，并用血栓弹力图监测血小板功能，检测发生严重出血风险，必要时可予输注血小板治疗。,谢谢,
