1、呼吸机相关性肺损伤,浙大一院ICU 方雪玲,在脊髓灰质炎大流行期间，研究者发现机械通气能够引起肺的结构性损伤 1967年，出现“呼吸机肺”一词，用于描述机械通气患者尸检中发现的肺弥漫性肺泡渗出和透明膜形成现在由机械通气引起的肺改变统称为呼吸机相关性肺损伤,肺容量和跨肺压,每次呼吸时肺膨胀所需的压力等于克服气道阻力、弹性阻力所需的压力总和当气体流速为0（吸气终末）时，维持肺部膨胀的力量为跨肺压，即肺泡压减胸内压因此肺容量和跨肺压二者是密不可分的,肺过度膨胀的指标,肺组织过度膨胀是引起呼吸机相关性肺损伤的关键因素 目前尚缺乏广泛认可的、用于测量局部的肺过度膨胀的方法跨肺压肺泡压在临床上较易检测，在
2、气体流速为0时，肺泡压等于平台压但胸内压存在重力梯度，临床上只能通过测量食管内压进行估算因此平台压成为了临床上最常用于提示肺过度膨胀的指标,若患者无自主呼吸，平台压就表示扩张肺及胸廓的压力对于胸廓固定的患者（如有胸腔积液或大量腹水的患者），呼吸机产生的压力大部分用于胸廓的扩张而非肺部的膨胀。此时平台压并不能代表肺膨胀所需的额外的压力演奏喇叭时，气道压力可高达150cm水柱，但却很少造成气胸，因为胸内压也同时升高，并不引起肺过度膨胀无创通气时，如果患者有明显的呼吸窘迫，则会使胸内负压增大，尽管气道压力很低，跨肺压仍变得相当地高,胸内压和肺顺应性,气压伤这一名词并不恰当Dreyfuss等人发现采用
3、高潮气量进行机械通气的动物会出现肺水肿，然而采用相同的气道压力，同时用绷带缠绕胸腹部进行机械通气的动物则不出现肺水肿容量是导致肺损伤的主要因素容量伤,呼吸机相关性肺损伤也可能是不恰当的Mascheroni等人向存在自主呼吸的绵羊小脑延髓池中注入水杨酸钠，使得通气量显著增高，不久就出现低氧血症在注射了水杨酸钠后采用不造成肺过度扩张的控制性机械通气方式，实验动物就没有出现这种改变,高肺容量通气,呼吸机相关性肺损伤是由于在肺容积（绝对值）增高时进行通气，导致肺泡破裂、气体泄漏和各种气压伤（如气胸、纵膈气肿、皮下气肿）肺过度膨胀而引起的细微损伤可表现为肺水肿,低肺容量通气,在低肺容量（绝对值）进行机械
4、通气时也会造成损伤损伤的机制包括气道和肺单位反复开闭、表面活性物质功能改变、和局部的缺氧这类损伤称为“肺萎陷伤”，其特征为气道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿肺萎陷伤对肺的影响更加严重,Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity,低肺容量通气和高肺容量通气,生物伤,直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放某些介质能直接损伤肺组织；某些介质会使肺逐渐纤维化某些介质则作为归巢分子使细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，这些细胞释放出的物质对肺造成更大的伤害,生物伤,临
5、床措施,最初机械通气的目标：降低呼吸功的同时维持气体交换现在机械通气的目标：减轻呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持气体交换,通气策略低潮气量,ARDS患者存在相对无通气的重力依赖区和通气相对正常非重力依赖区“婴儿肺”：能够用于通气的肺容积减少小潮气量能够防止能够通气的肺组织过度膨胀,VENTILATION WITH LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH TRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE LUNG INJURYAND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME,12ml/kg乘以体重预计值
6、得出的潮气量控制性通气（429例）和6ml/kg乘以体重预计值的低潮气量通气（432例）,N Engl J Med 2000;342:1301-8,通气策略高PEEP通气,低PEEP不足以维持肺泡扩张，反而会增加呼吸机相关性肺损伤的发生高PEEP有可能改变这些现象，但会引起静脉回流障碍和肺过度膨胀,JAMA, 2010;303:865-73,通气策略高PEEP通气,考虑到跨肺压在肺损伤中的重要性，应根据跨肺压来设定PEEP采用食管内压作为胸内压的替代值,通气策略复张手法,理论上，肺复张能够降低呼吸机相关性肺损伤的发生临床研究中肺复张的作用尚不确定,复张手法,1. 控制性肺膨胀(SI)法2. P
7、EEP递增法3. 压力控制(PCV)法,通气策略高频振荡通气,高频振荡通气（HFOV）是一种采用高频（高达15次/秒）振荡产生的小潮气量，甚至小于生理死腔的技术理论上，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术,High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis,BMJ 2010;340:c2327,High-Frequency Oscillation for
8、Acute Respiratory Distress Syndrome,N Engl J Med, 2013;368:806-13,通气策略俯卧位通气,约70%的ARDS患者采用俯卧位通气都能改善氧合机制：呼气末肺容积增加，获得更佳的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通气状况改善多项动物试验表明，俯卧位能增加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤,Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review
9、 and meta-analysis,Intensive Care Med (2010) 36:585599,通气策略体外膜肺氧合,降低维持生命所需的通气强度，通过体外回路来清除二氧化碳，提供氧气降低潮气量，减少肺损伤,Lower tidal volume strategy (&3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus conventional protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS,Intensive Care Med 2013;39:847-56,药物干预神经肌肉
10、阻断剂,ARDS患者常出现“人机对抗”，加重呼吸机相关性损伤注射神经肌肉阻断剂可以确保人机同步，便于限定压力和潮气量,药物干预抗炎药物和干细胞,旨在最大程度的减少生物伤在炎症发生前应用（如在机械通气开始前使用）这些治疗方法仍处于试验阶段，疗效尚不明确,尚未解决的问题及建议,例如：ARDS试验协作网研究如果患者有大量腹水，30cmH2O或更高的压力都不足以使肺膨胀如存在强烈的自主呼吸，即使气道压力不高，通气时仍可产生较大潮气量阈值尚不明确,总结,从理论上说，所有接受机械通气的患者都可以通过各种通气策略减少呼吸机相关性肺损伤然而，我们需要谨记这些通气策略对生理和临床操作造成的影响（如肺保护策略对血流动力学的影响）,谢 谢 !,
