1、关节软骨损伤治疗方法选择,广东省中医院二沙岛分院骨科许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫,软骨损伤发生率,Curl报道31516例膝关节镜检查软骨损伤发生率高达63%，平均每位患者2.7处损伤。Aroen在另外一项993例膝关节镜手术的研究中发现软骨损伤的发生率66%。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460Aroen A，Loken S，Heri S. Articular cartilage lesions in
2、 993 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med, 2004, 32(1):211-215.,软骨正常结构,关节软骨属于透明软骨，表面光滑，蓝白色，有光泽，厚度约1-5mm。由软骨基质和镶嵌在软骨基质陷窝内的软骨细胞组成 。,软骨正常结构,软骨细胞,软骨陷窝,细胞基质,同源细胞群,软骨囊,分为4层：切线层或浅表层、中间层或移行层深层或辐射层、钙化软骨层,软骨损伤,软骨损伤在全世界范围内都是非常棘手的问题，其处理比治疗骨感染难得多，而且一旦损伤，软骨将难以修复。软骨损伤常表现为关节疼痛、关节渗出、肿胀、活动受限、关节交锁、弹响等，单凭症状体
3、征难以辨别软骨损伤。,软骨损伤诊断,X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。MRI T2WI-fs MRI三维成像技术,软骨损伤分型,Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50以上，但未见完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变,Recht MP,Kramer J,Marcelis S,et a1.Abnormalities of ar
4、ticular cartilage in the knee:analysis of available MR techniquesRadiology，1993，187：473478,软骨损伤分型,（1）Outerbridge分级I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）；II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化；III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。（2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS）I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；II度：损伤软骨厚度一半；III度：损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下骨；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。,软骨损
5、伤修复适应症,损伤面积：直径4mm，相应临床症状及体征。年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。关节稳定性：良好。下肢力线：良好。膝关节滑膜病变：不建议一期修复。,软骨损伤治疗方法,回顾性分析,Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98% 。Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS, et a1Trends in the surgical tr
6、eatment of articular cartilagede fectsof the knee in the United States.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013 Jul 30.,保守治疗,适用于：主要运用于关节软骨I-III度损伤，具有轻度关节症状患者。方法：1.改变活动方式，肌肉锻炼，减轻体重或理疗；2.非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖类和硫酸软骨素等软骨营养药物；3.局部注射：糖皮质激素、透明质酸钠。 至少3-6周。,关节清理、软骨成形术（ Arthroscopic washout and debridement ）,适用于：保守治
7、疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。 Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访，疗效可维持3年以上。 射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激 。Jackson L，Tahiti K，Montembauh A，eta1Cell therapy in cartilage repair：cellular and molecular basesJSoc Biol，2008，202
8、(4)：313-321,骨髓刺激技术-microfracture技术,适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好。,骨髓刺激技术-microfracture技术,严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1
9、Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，et al Outcomesof microfracture for traumaticchondral defects of theknee:average11-year followupJArthroscopy，2003，19:477484Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et alAutologous chondrocy
10、te implantation compared with microfracture in the kneeArandomizedtrialJJ Bone Joint Surg Am，2004，86:455464,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,适应症：同microfracture技术,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and grea
11、ter durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site,2018/7/20,二沙岛医院骨科,修复效果与缺点,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置
12、换术时间的一种选择。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory-,软骨移植技术-膜移植技术,1. Microfracture或nanofracture加膜移植技术
13、 ；2.自体松质骨加膜移植技术 ；3.自体带骨膜髂骨移植技术 ；4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。,二沙岛医院骨科,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）,适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（2-4cm2） ；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄1cm：骨软骨自体移植,二沙岛医院骨科,总结,1.需要重视关节软骨损伤修复；2.软骨清理成形及骨髓刺激技术仍为软骨损伤治疗的标准技术；3.不能盲目行关节软骨修复；4.Nanofracture技术、组织工程技术将是未来方向；5.功能恢复训练非常重要；6.软骨损伤自我解剖生理修复仍是研究核心。,Thanks,
