1、一例臂丛神经损伤患者 的护理查房,谭丽凤2014年4月25日,主要内容,病例简介,臂丛相关解剖,臂丛神经损伤相关知识,康复护理,内容之一,1,病例简介,病例简介,基本资料,辅助检查专科检查,康复治疗,基本资料,李小康 男 23 岁诊断：左上肢绞榨伤术后：1、左臂从神经损伤；2、左尺骨近段陈旧性骨折（内固定术后）,基本资料,受伤：于2013-9-26日工作时被机器绞伤致左上肢疼痛、肿胀、流血、伴活动受限入院：本次入院时间2014-3- 22日（曾于2013-11月至2014-1月在我院行综合康复治疗）,辅助检查,X线：左尺骨近段骨折内固定术后，骨折线较模糊，对位对线好，内固定未见松动血液检查：活
2、化部分凝血酶原时间较正常值延长B超、心电图：未见异常,辅助检查,肌电图：左侧臂丛神经重度损伤：左侧正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经重度受损；肩胛上神经、胸前内神经部分-重度受损；左侧胸背神经轻度受损。,专科检查（入院时）,肢体外形,左上臂后侧、前臂掌背侧可见多处手术瘢痕；左上肢及肩胛带区肌肉萎缩明显，肩部呈“方肩”畸形，患肩比健侧高约5cm；左手轻度肿胀，上肢皮屑较多。,专科检查（入院时）,专科检查（入院时）,左肩耸立肌群肌力4级；前屈、外展肌力2-级；肩内收肌力3+级；余下肘、腕及手部肌力均为0级。,肌力,专科检查（入院时）,感觉,左肩峰至其下约5cm之间浅感觉减退，触摸外侧皮肤时
3、，左上肢麻木感明显肩峰下5cm至指尖感觉消失,专科检查（入院时）,ADL,评分为87分，轻度依赖。其中使用刀叉、自备餐饮困难，洗脸、刷牙、洗澡等较慢,康复治疗,PT：关节松动技术、SETOT: 感觉练习理疗：中频、超声波、TENS、水疗中医：针灸、艾条灸临床：鼠神经生长因子肌注，促进神经功能修复,内容之二,2,臂丛相关解剖,臂丛相关解剖,基本结构,臂丛根干、术分支,臂丛相关解剖,臂丛基本结构,臂丛相关解剖,神经根部分支,肩胛背神经：属C5神经根分支，支配大小菱形肌及肩胛提肌胸长神经：属C57神经根分支，支配前锯肌,临床意义：肩胛背神经麻痹与否是判断C5或上干根性损伤的重要标志。,臂丛相关解剖,
4、神经干（上干）分支,肩胛上神经：主要来自C5神经纤维，支配冈上、下肌锁骨下神经：主要来自C5神经纤维，支配锁骨下肌,临床意义：冈上、下肌有无萎缩，是鉴别诊断臂丛上部根、干损伤的重要依据。,臂丛相关解剖,神经束分支,外侧束：肌皮神经、正中神经外侧头、胸前外侧神经内侧束：尺神经、正中神经内侧头、胸前内侧神经、上臂、前臂内侧皮神经后侧束：桡神经、腋神经、胸背神经、上、下肩胛下神经,临床意义：胸大肌萎缩与否，是鉴别锁骨下臂丛神经有无损伤的重要依据。若该肌肉萎缩表示臂丛神经损伤平面在束以上，应在锁骨上方行探查手术，否则，应在臂丛下方探查。,臂丛相关解剖,1,臂丛解剖规律性,C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮
5、神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌外展、内收伸指,1,内容之三,3,臂丛损伤相关知识,臂丛损伤相关知识,分类,病因,临床表现,概述,治疗,护理,臂丛损伤概述,概述,是周围神经损伤的一个常见类型。受伤后患者上肢功能部分或完全丧失，易遗留终生残疾。,外伤,特发性臂丛神经病,胸廓出口综合征,家族性臂丛神经病,放射性臂丛损害,病因,其他,肿瘤,臂丛损伤病因,牵拉伤,对撞伤,切割伤或枪弹伤,挤压伤,产伤,外伤,臂丛损伤病因,臂丛损伤分类,神经根损伤,神经干损伤,神经束损伤,主要5神经分支损伤,临床表现,臂丛根性损伤分类,臂丛神经损伤类型（最常用）,上臂丛损
6、伤,下臂丛损伤,全臂丛损伤,C5-C6损伤，上干损伤,C8-T1损伤，下干损伤,C5-T1损伤，上、中、下干损伤,临床表现,1、上臂丛神经损伤,（1）肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。（2）上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常。,临床表现,1、上臂丛神经损伤,（3）检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。（4）另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。,临床表现,2、下臂丛神经损伤,（1）检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节
7、存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。,临床表现,2、下臂丛神经损伤,（2）手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。（3）前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。,临床表现,3、全臂丛神经损伤,（1）全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。（2）由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。（3）上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。,临床表现,3、全臂丛神经损伤,（4）上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。（5）在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛
8、缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。,Text,上干损伤,中干损伤,下干损伤,臂丛干性损伤分类,临床表现,1、臂丛上干损伤,（1）腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹；（2）桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。,临床表现,2、臂丛中干损伤,中干由C神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。,临床表现,3、臂丛下干损伤,（1）当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。（2）其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸
9、与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。,临床表现,（三）臂丛神经束损伤： 臂丛神经外侧束损伤 臂丛神经内侧束损伤 臂丛神经后束损伤,臂丛损伤相关知识,臂丛主要5分支,腋神经,肌皮神经,正中神经,桡神经,尺神经,腋神经,1.肌支：支配三角肌和小圆肌2.皮支：分布于肩部和臂外侧上部皮肤3.损伤后临床表现：臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。,肌皮神经,1.肌支：支配三角肌、肱二头肌和肱肌2.皮支：分布于前臂外侧皮肤3.损伤后临床表现：屈肘无力，前臂外侧皮肤感觉减弱。,正中神经,肌支及感觉分布,正中神经,损伤后临床表现,低位损伤（腕部）拇指对掌功能障碍，手掌桡侧半及桡侧3个半指（特别是示指指腹）感
10、觉障碍。晚期大鱼际肌萎缩，形成“猿手”畸形。高位损伤（肘上）上述表现前臂旋前+拇、示、中指屈曲功能障碍（指浅屈肌、拇长屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹）。,正中神经,“猿手”畸形,桡神经,肌支及感觉分布,桡神经,典型的“垂腕”畸形，伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，手背桡侧及桡侧2个半手指背面（手背虎口处）皮肤麻木骨间背侧神经损伤，则仅有伸拇、伸指障碍,损伤后临床表现,尺神经,尺神经肌支及感觉分布图,尺神经,损伤后临床表现,1.腕部损伤手内肌瘫痪致“爪形手”畸形，手指内收、外展功能障碍（夹纸试验阳性），Froment征，手尺侧半及尺侧一个半手指感觉障碍。肘上损伤上述表现环、小指末节屈曲障碍（指深屈肌）,
11、臂丛损伤相关知识,治疗,保守治疗,手术治疗,治疗,病情3个月，（神经根节后）病情在36个月（产瘫）体征、症状进行性好转,保守治疗方法,治疗,神经营养药物：鼠神经生长因子、甲钴胺粉剂、VB6、B1、B12、地巴唑、弥可保、神经机电刺激仪肢体主动、被动功能训练,保守治疗方法,治疗,开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效,手术治疗指征,治疗,神经松解神经缝合修复神经移植修复神经转位修复,手术治疗方法,康复护理,臂丛损伤康复护理,心理,安全,体位,皮肤,疼痛肿胀,功能锻炼,用药宣教,心理护理,心理支持减轻心理压力耐心解释缓解焦虑、增强康复信心,避免烫伤、冻伤；避免碰伤、锐器损伤；避免患肢下垂，引
12、起肩关节脱位,安全宣教,卧位,站位,使用肩部吊带或三角巾悬吊，抬高患肢，防止肩关节脱位和畸形的发生,也为术后恢复打下良好的基础。,避免患侧卧位，以免影响血运，平卧时注意抬高患肢，健侧卧位时应在患肢下垫枕，防止肩关节脱位,体位护理,皮肤护理,避免皮肤长期干燥，局部可涂润肤霜注意患肢保暖，常用温水擦洗患肢,恢复皮肤温度避免烫伤、冻伤及意外损伤避免日常活动过度引起区域性炎性反应,注意力转移、意念分离等方法,药物、理疗、局部冰敷,抬高患肢、肌肉静力收缩压力用品、中药外敷、温水侵泡、向心性按摩,疼痛、肿胀护理,疼痛、肿胀护理,用药宣教,告知营养神经药物目的、不良反应及使用方法遵医嘱服药，向其宣教坚持服药
13、的重要性,功能锻炼,首先护士要掌握患者臂丛神经损伤的部位、性质及功能障碍，在治疗师及医生指导下，正确的指导患者进行康复锻炼早期锻炼、安全锻炼、先主动，后被动、逐步到抗阻锻炼、量由少到多，时间由短到长，循序渐进,原则,内容之四,4,康复护理,康复护理,康复护理评估,一般资料 评估,专科评估,心理社会评估,对疾病预后担忧明显。,康复护理,康复目标,近期目标： （1）充分利用右上肢代偿，提高ADL能力； （2）通过训练，减少双侧肩部高度差； （3）消除左手肿胀； （4）维持原有关节活动度及残存肌力。 远期目标： （1）左上肢关节活动度扩大，残存肌力增强； （2）尽可能恢复左上肢功能，回归家庭和社会。
14、,康复护理,康复护理措施,心理护理,安全、饮食宣教,体位护理,皮肤护理,肿胀护理,康复延伸指导,康复护理,心理护理,1.对患者及家属予以心理支持，耐心倾听，同情理解患者担忧；2.向患者及家属讲解疾病康复相关知识，让其对该疾病有一定的正确认识；3、借用成功的类似病例鼓励患者，增强康复信心；4、经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励。,安全、饮食宣教,避免烫伤、冻伤及锐器损伤避免继发性骨折防跌倒、摔伤,安全宣教,饮食宣教,避免辛辣刺激性食物，高热量、高蛋白、高钙饮食，如：鱼类、豆类、高钙牛奶、骨头汤等。,肿胀护理,抬高患肢、肌肉静力收缩穿戴左上肢压力套及
15、左手压力手套中药泡手、温水泡手、向心性按摩病房TDP照射，每日一次,皮肤护理,注意皮肤卫生，勤洗澡、勤换衣物使用刺激性较小的润肤霜，保持皮肤湿润 患者左上肢血运差，注意患肢保暖,康复延伸指导,关节活动度,1、平卧位，利用健手行左肩、肘关节被动自我牵伸；坐位行左腕屈伸、桡尺偏练习，左手各指被动屈伸练习2、利用弹力绷带包扎，被动屈曲左手各指，每日三次，每次23分钟,康复延伸指导,感觉,左肩峰至其下约5cm之间外侧皮肤：棉球棉质布类粗糙毛巾左上肢其他部位，用健手轻轻摩擦或拍打感觉减退或消失的皮肤,康复延伸指导,瘢痕按摩,指导患者或家属协助行瘢痕按摩，每日35次，每次510分钟，避免皮肤破损，减轻瘢痕
16、与软组织粘连。,康复延伸指导,ADL,包括单手洗脸、刷牙、洗澡、穿衣裤、如厕等,刷牙,康复护理,效果评价,肢体形态：左右肩部高度相差约3cm肿胀：左手肿胀基本消退关节活动度：左肩关节可主动前屈、后伸、外展一定角度肌力：左上臂外展、内收肌力增强 感觉：触摸左肩部外侧皮肤，左上肢麻木感减轻,效果评价,皮肤干燥问题：皮屑较入院时减少ADL：可独立完成洗脸、刷牙、如厕、穿衣裤、叠被子等基本活动，评分由87分增至 90 分。灵活性：左肩关节主动活动灵活性提高，左肘、腕及左手各指关节被动活动灵活性提高,康复护理,下一步需继续解决的问题,下一步需解决的问题,1、增强右上肢功能2、矫正左肩形态3、关节活动度（维持、扩大）4、增强左上肢残存肌力5、进一步感觉练习6、皮肤护理,小结,掌握臂丛神经相关解剖掌握臂丛神经损伤临床表现掌握臂丛神经损伤患者的康复护理方法熟悉臂丛损伤病因、分类及治疗方法,谢谢！,
