1、护理文书:,包括:,体温单 入院首次护理评估单 护理记录单 医嘱单,基本要求：,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，我院要求蓝黑色笔书写。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求：,3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如下午3时记录为：15:00。,基本要求：,5、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正
2、确的字。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。每页不超过两处修改，否则由原笔迹书写者重抄。6、数字性文字写错不准修改，否则重抄。,一、体温单,1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号。2、日期栏： 每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。,3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用蓝黑笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042之间用蓝黑笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰；若在14日内患者做第二
3、次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。,5、注意事项：在体温单4042横线之间用蓝黑笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；一字一格。采用24小时制，精确到分钟。各时间均应填写在相应的时间栏内。,（一）体温曲线绘制,1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,（二）脉搏曲线绘制,1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏
4、与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻心率之间以红线连接，同一纵格内脉搏与心率以红线分别相连。（结合我院情况要求3岁以下患儿测量及绘制心率）,4、患者因某种原因未测量脉搏而出现符号中断时，相邻的两点之间不连线。5、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔画体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。,（三）呼吸绘制,1、呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。,（四）体温单底栏填写要求,1、底栏项目填写大便次数、出入液量、尿量、体重、身高、血压，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，不记单位。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写
5、前一日24小时的次数。,3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以“11/E”表示,灌肠前排便2次灌肠后排便3次以23/E表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,4、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。5、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。目前我们这只是入
6、院测量了一次。6、血压：新入院病人应当测量血压并记录在体温单的血压栏内。,二、入院首次护理评估单,1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,3、年龄为实足年龄，7岁内的患儿填写具体到年、月，不足月写天。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,5、基本情况评估（1）意识状态：“清楚”。“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”
7、程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。,（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等,（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆
8、固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠
9、较重，伴有其他症状或被动体位。),8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,三、护理记录单适用范围,三、护理记录单,1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。,、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。、患者病情发生变化时，记录各种生命体征，时间应具体到分钟。,、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。、死亡患者应重点叙述抢救经
10、过，抢救时间，死亡时间。,、特殊检查。、化验阳性结果。、健康指导。、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。,11、日期与时间：第一次写年月日（如2011.12.7），以后只写月日；换新年度写年月日；一日内多次记录只写时间（24h制），0：00始为第二日时间。12、意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。,13、皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。14、静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。15、管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。,16、卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。17、伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。18、安全措施：床挡、约束带、陪住等。
11、 必要时加以文字说明,19、皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；记录带入压疮后，请家属签字认可。20、静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。,21、管路名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。22、意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。,23、造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。24、伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。25、心电监测心率、律，常见心律失常。26、给氧方式、氧流量。,生命体征测量记录频率：一般患者：一级护理每天至少两次；二、三级护理每天一次，当天具体记录时间不定。病重患者日间至少2小时一次，
12、夜间至少4小时一次；病危患者日间至少1小时一次，夜间至少2小时一次。,四、医嘱单,1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签全名，执行时间采用24小时制。2、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年，门诊部保存至少2周。,3、执行取消医嘱时，分2种情况：（1）如果医生下达的医嘱，护士没有执行前就取消时， 护士可以不签字。（2）如果医生下达的医嘱，护士执行后才取消时,在已签写的时间栏内用红色笔写“取消”，再用红笔在执行人栏签名。,4、非抢救患者一律不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当向医生复述一遍无误后再执行。执行护士应在抢救结束后6小时内依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。,5、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用“.”相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用“.”相连。执行者签字时间，不能超越医嘱下达时间。,6、药物过敏试验结果为阳性（），阴性（-）表示。7、临时医嘱执行时间与医生开具的时间执行相符不得超过半小时； “st”医嘱应立即执行不得超过十分钟。,9、处理医嘱应严格执行查对制度，医嘱开具有误，医嘱不全，医嘱不清，用药时间、剂量不准，原则上不执行，待弄清后方可执行，严防盲目执行医嘱。,
