1、建设工程竣工验收消防备案申报表（一）适用范围建设工程竣工验收消防备案申报表是公安机关消防机构收到建设单位竣工验收消防备案申报后，对备案材料齐全的出具凭证时所使用的文书。（二）程序要求公安部 119 号令建设工程消防监督管理规定第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照建设工程消防验收评定标准完成工程检查，制作检查记录。检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建设单位。（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。1、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。（1）工程项目
2、基本信息。“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类
3、型和量勾选；消防设计备案凭证文号如实填写。（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX 区 1-5 栋” ，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。 2、填表说明。该部分规定了填表的注意事项、申报材料，以及采用的墨印和报表规格等。（四）注意事项1、对不属于竣工验
4、收消防备案范围的申报项目移送消防验收，受理窗口在对申报材料进行检查时，如发现申报项目不属于竣工验收消防备案的项目，则应将建设项目移交至消防支队进行消防验收，进入验收流程；2、施工单位、设计单位或监理单位涉及多个施工、设计、监理方的，则一并填写申报，并提供相关资质和执照。如：某单位土建、消防设施施工、外墙保温施工和装修施工均为不同单位，则均需填报；3、在建设工程竣工验收消防备案受理过程中，如遇申报项目内容参照地方规章和公安部 119 号令建设工程消防监督管理规定相矛盾冲突的，参照后者执行；4、申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5、建筑设计院的消防设计资质等级分为甲级、乙级、丙级。部
5、分消防公司具有消防设计资质，消防公司的设计资质等级分为壹级和贰级。部分装修公司具有装修设计和施工资质，装修资质等级分为甲级、乙级、丙级。建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）： 填表日期 2013 年 x 月 x 日建设单位 贵 州省 XX 房地产开发有限公司 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 XX 联系电话 135XXXXX工程名称 XX 工程建设项目 联系人 王 XX 联系电话 135XXXXX工程地址 贵州省 XX 市 XX 路 XX 号 竣工验收完成日期 2013 年 X 月类 别新建 扩 建 改建（ 装修 建筑保温 改 变 用途）使用性质单、多 层民用建筑,高层民用建
6、筑建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 520000WSJ120000009单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 联系人 联系电话设计单位 贵州省 XX 工程设计院 甲级 李 XX 周 XX 135XXXXX贵州省 XX 第 X 建筑施工公司 二级 张 XX 汪 XX 135XXXXX贵州省 XX 消防安装公司 二级 陈 XX 沈 XX 135XXXXX施工单位监理单位 贵州省 XX 工程监理有限公司 乙级 李 XX 王 XX 135XXXXX层 数 建筑面 积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下
7、XX 花园 A 区13栋砖混结构 二级 6 0 21 850 5100 0XX 花园 A 区 4栋钢筋混凝土结构 二级 11 1 37 600 6300 600XX 花园健身中心钢结构 二级 1 0 8 400 400 0设置位置 总容量（m 3）设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体 储罐（干式 湿式） 其他储罐储存形式 地 上 半 地 下 地 下 储存物质名称堆场 储 量 储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2） 装修层数使用性质 原有用途
8、验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况建筑类别合格 防火分区合格 安全疏散合格总平面布局合格 室外消火栓系统合格 防烟分区合格平面布置合格 火灾自动报警系 统合格 消防电梯合格消防水源合格 室内消火栓系统合格防爆消防电源合格 自动喷水灭火系 统合格 灭火器合格装修防火 其他灭火设施建筑保温 防烟排烟系统合格 其他：其他需要说明的情况：建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）： 填表日期 2013 年 x 月 x 日建设单位 贵 州省 XX 房地产开发有限公司 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 XX 联系电话 135XXXXX工程名称 XX 工程建设项目 联系人
9、 王 XX 联系电话 135XXXXX工程地址 贵州省 XX 市 XX 路 XX 号 竣工验收完成日期 2013 年 X 月类 别 新建 扩 建 改建（ 装修 建筑保温 改 变 用途） 使用性质高层民用建筑建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 520000WSJ120000009单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 联系人 联系电话设计单位 贵州省 XX 工程设计院 甲级 李 XX 周 XX 135XXXXX贵州省 XX 第 X 建筑施工公司 二级 张 XX 汪 XX 135XXXXX贵州省 XX 消防安装公司 二级 陈 XX 沈 XX 135XXXXX
10、施工单位监理单位 贵州省 XX 工程监理有限公司 乙级 李 XX 王 XX 135XXXXX层 数 建筑面 积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下XX 花园 A 区 4栋钢筋混凝土结构 二级 11 1 37 600 6300 600设置位置 总容量（m 3）设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体 储罐（干式 湿式） 其他储罐储存形式 地 上 半 地 下 地 下 储存物质名称堆场 储 量 储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具
11、装饰织物 其他装修面积（m2） 装修层数装修工程使用性质 原有用途验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况建筑类别合格 防火分区合格 安全疏散合格总平面布局合格 室外消火栓系统合格 防烟分区合格平面布置合格 火灾自动报警系 统合格 消防电梯合格消防水源合格 室内消火栓系统合格防爆消防电源合格 自动喷水灭火系 统合格 灭火器合格装修防火 其他灭火设施建筑保温 防烟排烟系统合格 其他：其他需要说明的情况：本次申请建设工程竣工验收消防备案的建筑是 XX 花园 A 区 4 栋， XX 花园 A 区1-3 栋、 XX 花园健身中心两栋建筑正在修建之中。建设工程竣工验收消防备案申报表建设
12、单位（印章）： 填表日期 2013 年 x 月 x 日建设单位 王 XX 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 王 XX 联系电话 135XXXXX工程名称 XX 宾馆装修 联系人 王 XX 联系电话 135XXXXX工程地址 贵州省 XX 市 XX 路 XX 号 竣工验收完成日期 2013 年 X 月类 别新建 扩 建 改建（ 装修 建筑保温 改 变 用途） 使用性质人员密集场所建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 520000WSJ120000009单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 联系人 联系电话贵州省 XX 装修公司 甲级 李 XX 周
13、XX 135XXXXX设计单位 贵州省 XX 消防公司（部分消防公司具有设计资质，等级分为壹级 和贰级） 二级 张 XX 汪 XX 135XXXXX贵州省 XX 装修公司 二级 陈 XX 沈 XX 135XXXXX贵州省 XX 消防公司 二级 张 XX 汪 XX 135XXXXX施工单位监理单位层 数 建筑面 积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下设置位置 总容量（m 3）设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体 储罐（干式 湿式） 其他储罐储存形式 地 上 半 地 下 地 下 储存物质名称堆场 储 量
14、 储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积（m2） 4000 装修层数 2装修工程使用性质 宾馆 宾馆 宾馆验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况建筑类别合格 防火分区合格 安全疏散合格总平面布局合格室外消火栓系统 防烟分区平面布置合格 火灾自动报警系 统合格消防电梯消防水源合格 室内消火栓系统合格防爆消防电源合格 自动喷水灭火系 统合格 灭火器合格装修防火合格其他灭火设施建筑保温 防烟排烟系统合格 其他：其他需要说明的情况：说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印
15、章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或 编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/ 主要负责人、 联系人姓名和联系电话必 须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的 “”内画。申 报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防
16、备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、 检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“ 证明文件 ”、“合格 证” 均为复印件，经申 请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
