1、护 理 查 房,2015.8.11,韩晓倩,Page 2,一、一般资料,床号：28床 病案号：927591姓名：李桂云 性别：女 年龄：68岁 民族：汉族 文化程度：初中 籍贯：北京入院日期：2015.8.3 14:00 入院方式：步行主管医生：刘巍 责任护士：韩晓倩 诊断：冠心病、心绞痛、高血压、2型糖尿病、高血脂,二、病人健康状况和问题,Page 3,（一）入院原因及经过主诉：发现冠脉双支病变一周现病史：患者1周前于积水潭医院拟行肩关节手术，术中出现心率慢、血压低，转至心内科，诊断为“冠心病”，完善冠脉造影检查：前降支、回旋支双支病变，予以出院。昨日就诊于我院门诊，诊断为“冠心病、稳定型心
2、绞痛”，为进一步治疗入院。患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。,（二）既往史：既往高血压5年，长期服用海捷亚降压治疗，入院血压130/70mmHg。 2型糖尿病10年，现服用二甲双胍及拜糖平治疗。高血脂2年。无肝炎、结核及其他传染病。家族史：否认家族中有遗传病史。过敏史：氨茶碱过敏史。外伤史：无。手术史：1周前行肩关节手术。嗜好：无吸烟及嗜酒史。,Page 4,（三） 现在身体状况 （ 入院后 ） 1. 饮食：低盐低脂糖尿病饮食，饮食正常2. 睡眠：6-7h天，正常入睡，无睡眠障碍3. 排泄：大小便正常4. 自理程度：可自理日常活动。Bartherl（入
3、院）100分跌倒：2分压疮：5分,Page 5,（四）心理社会状况1. 精神状况：神志清楚，精神较好2. 对疾病、健康的认识和理解：不了解3. 人格类型：独立松弛主动外向4. 医疗费用支付形式：合作医疗 （五）身体评估：发育良好，营养良好，表情自如，神志清楚，查体合作，未见阳性体征。,Page 6,（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的检查） 3/8 心电图：窦性心律：HR90次/分。 3/8 血Rt：均基本正常。 3/8 便常规+潜血：未见异常。 3/8 生化：尿酸 413.4mol/L。 4/8 生化：尿酸 464.8mol/L。 5/8 生化：尿酸 426mol/L。 4/8 胸部平片报告
4、：主动脉结偏宽，左心缘圆隆。 4/8 于局麻下行支架术. 于前降支植入1枚支架,术后平车回病房,Page 7,主要治疗和护理（术前）,心内科二级护理 低盐低脂糖尿病饮食备皮：双桡+双腹股沟用药：泰嘉 75mg Qd （防止血小板聚集） 拜阿 0.1g Qd （防止血小板聚集） 海捷亚 50mg Qd （降压） 可定 10mg Qn （降脂） 拜糖平 50mg Tid餐时 （降糖） 格华止 0.5g Tid餐时 （降糖）,Page 8,主要治疗和护理，用药（术后）,观察伤口有无出血，皮下血肿心电图有无改变有无感染安卓 0.5ml ih Qn,Page 9,护理计划,3/8：,1、患者入院后，向患
5、者介绍其主管医生，责任护士，病房护士长。给予介绍病房各项规章制度，告知如何使用呼叫器和床头灯，告知如何使用床档及防摔倒的注意事项,告知贵重物品保管制度，告知病人的权利和义务2、遵医嘱完善各项检查，向病人讲解药物作用，抗凝药服用期间注意有无出血的症状出现。降脂药服用期间定期检查肝功能. 降压药服用期间定期测血压。降糖药服用期间应自我将测血糖变化。3、向患者告知冠心病、高血压、糖尿病、高血脂的疾病知识，患者表示知道，患者活动期间应注意询问患者的感受，如患者胸疼应停止，告知患者手术前应卧床休息，避免下床活动。告知患者病后活动恢复是一个逐渐的过程，因人而异，不可操之过急。 4、患者于今日局麻下行冠造术
6、，遵医嘱给予术前准备，给予手术区域备皮（双桡+双腹股沟），告知患者术后多饮水，忌食油腻胀气的食物，向患者讲解手术的基本过程及关注意事项患者表示配合。全身皮肤完好无破损,4/8,1、在局麻下行支架术，于前降支植入1枚支架。每小时观察患者伤口处敷料干燥，无渗血。给予安卓抗凝治疗，观察伤口未见出血和红肿。2、告知患者多饮水，利于造影剂排出体外，患者表示了解并配合。告知患者伤口处加压制动的重要性。监测体温。将常用物品放在易取用的地方，方便患者。呼叫器在伸手可及的位置协助病人完成生活护理。3、指导患者肢体活动计划，告知患者患肢两周内别提重物，伤口处可沾水，但勿用力搓。告知患者活动注意事项。,7/8患者遵
7、医嘱出院，给予出院指导:（1）饮食指导：低盐低脂糖尿病饮食（2）活动指导：适量活动，如打太极拳等（3）用药指导：告知患者出院带药的作用，副作用，用法，注意事项，不要私自停药、减药。（4）定期复诊，如有不适及时就诊。,健康宣教,（1）嘱患者日常需随身携带健康卡，卡上有患者的姓名、年龄、既往史以便就医时供医生参考。（2）教会患者测定、记录血压的方法，做到4定：定时间、定部位、定体位、定血压计。注意适量运动，避免剧烈活动。（3）教会患者自我监测血糖，严格糖尿病饮食。随身携带糖块，如出现低血糖症状，及时服用。（4）指导患者要低盐低脂糖尿病饮食，忌食高脂肪、高胆固醇、高糖、高热量的食物，包括动物脏器等，少食刺激性饮料，如咖啡浓茶。戒烟限酒。 （5）最主要嘱定期复查，不适随诊。,thank you ,
