1、一例*个案护理查房,*病区-情景模拟*2014.08.16,请重视:红色字体部分,个案护理查房的目的：,1.*;2.*； 3.*;4.*。,责任护士汇报病史,【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】,病史摘要,姓名，性别，年龄，职业。主诉:*于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由120救护车接诊后，平车推送*病区*床,现病史：,既往史、过敏史、家族史：,既往有.史，留有.等后遗症，患者长期卧床，生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。,生活习惯与自理程度：,本地常住
2、，无烟酒不良嗜好。患者饮食.，营养状况。睡眠.。大便、小便.。自理能力.完全辅助。,心理社会评估：,农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家属能积极配合治疗。,*月*日体查情况:(24h),T：36.8 , P：90 次分，R：18次分，BP：12080mmHg，spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30
3、cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。,辅助检查阳性指标：,10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64，血糖10.79mmol/L10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,入院临床诊断：,1.2.3.,主要治疗：,(患者近期照片),目前该病人存在的护理问题,一、现存的护理问题：,危急的问题：
4、1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。 诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。,非危急的问题： 1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失， 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。,二、潜在的护理问题：,1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关 诊断依据：,1：心律失常 诊断依据：10.
5、24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染 诊断依据: 10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,三、合作性问题：,护理目标与措施,一、清理呼吸道无效，有窒息的危险,护理目标：患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，
6、并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、 翻身拍背，促进排痰。3、 按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。,、,护士长(护理专家)专科护理查体,【要求：按护理程序（体格检查）流程进行】,突出护理质量督查： 生命体征测量、 阳性体征了解、 专科护理技术及管路情况、 基础护理“三短六洁”落实质量,护理查体汇总（*月*日 *时）,T：36.8 , P：90 次分，R：18次分，BP：12080mmHg spo2 82%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大等圆，直径2.5mm,对光反应
7、存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，,护理查体：,患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮； 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹； 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。
8、 全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。 吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。,护士长(护理专家)提问：,从今天的护理查房结果来看，目前*床 *先生，还有可能存在那些护理问题？请哪位护士补充回答。 【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】,护士1回答：,目前该患者*症状 或者*治疗 或者*护理措施的效果不佳,针对以上问题：【参考文献】 20102014年期间护理核心期刊内容： 提出了*新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。,护士2回答：,有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关诊断依据： D2聚体3.06，血沉 64,护理措施：1、2、3、4、,【参考文献
9、】 20102014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：,护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染 诊断依据： 护理措施： （）、（）、（）、（）、（）、,护士3回答,【参考文献】 20102014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：,护士长(护理专家)小结：,责任护士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出了*个现存的问题、*个潜在的护理问题、*个合作性问题并制定了可行的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转. 从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现*希望责任
10、护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的护理。,护士长(护理专家)理论提问1：,针对该疾病最新的治疗方案* 最新的治疗技术* 与最新的治疗方案、技术相关护理注意点*,【参考文献】*书籍、 20102014年期间护理核心期刊内容,侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍,护士长(护理专家)理论提问2：,【参考文献】*书籍、 20102014年期间护理核心期刊内容,护士长(护理专家)理论提问3：,【参考文献】*书籍、 20102014年期间护理核心期刊内容,护士长(护理专家)理论提问4：,如何做好该病人的胃造瘘口的护理和肠内营养？,【参考文献】 20102014年期间护理核心期刊内容,护士长(护理专家)总结,总结,今天的个案护理查房活动开展得很好，责任护士根据该病人现存的与潜在的护理问题制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果，辅助护士根据该病人动态变化提出了补充护理诊断，使该份护理计划更趋于完整。 另外，各位护士多事先做了充分的理论准备、查阅大量护理文献，每位护士都积极踊跃发言，活跃了我们的护理查房活动氛围 ，也拓展各位护士新知识点。,
