1、呼吸机的应用与护理,桓仁县秋实医院呼吸内科 毕鹤清,一.概念,机械通气是一种利用机械装置进行人工呼吸的通气方法。这种机械装置被称为呼吸机或通气机。 其实就是一个高度智能化的人工抱球呼吸,二 机械通气开展的基础条件,1建有专业的队伍。2有重症监护病房。应用机械通气的患者在开始4-8h需专人负责治疗和监护。3患者及家属的教育。可消除恐惧心理，取得良好配合，提高治疗的依从性，提高疗效。,呼吸机应用指征,机械通气的生理效应 ：（1）改善通气（2）改善换气（3）减少呼吸功耗 具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等
2、所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。,是否行机械通气可参考以下条件, 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,禁忌症和相对禁忌症, 气胸及纵隔气肿未行引流者； 巨大肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 *出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。,三 人工气道建立的准备,1机械通气机准备：机器性能良好、各部零件齐全、管
3、道及流量传感器连接正确、电源充足、指示灯显示正常。2物品准备：气管插管、气切套管，呼吸气囊、纤支镜或喉镜、吸引器、氧气、牙垫、胶布、纱布、双水平面罩、鼻罩及其它急救器材和药品。3患者准备：住监护病房或单人病房，取半卧位或仰卧位，取出活动假牙。,四 呼吸机的通气方式,辅助-控制通气（A/C）：适用于无自主呼吸病人。同步间歇指令通气（SIMV）：适用于有自主呼吸但不能满足通气需要的病人。自主呼吸+压力支持模式：有自主呼吸，于吸气时提供预定的气道正压，适用于脱机煅炼。,五 通气机基本参数设置监测,通气量(MV), 吸气流速(F), 吸气与呼气时间比(I:E), 氧浓度(FiO2)，,1通气量：即分钟
4、通气量,通气量=潮气量（VT）通气频率（R） 正常人：6-10L/min。 1）潮气量：潮气量是指一次呼吸时吸入或呼出的气量,正常为6-8ml/kg,小儿高于成人。 2）通气频率：通气频率即分钟机械通气的次数，成人12-20次/min,儿童20-25次/min。,2吸气流速,吸气流速：吸气流速与潮气量成正比，与吸气时间成反比，成人40-80L/min,婴儿4-10L/min 。,3吸、呼时间比（I/E）,I:E=1：1.5-2.0肺无明显病变时： I：E调节在1：1.5-2限制性通气障碍时：I：E调节在1：1-1.5阻塞性通气障碍时：I：E调节在1：2-2.5反比通气： I：E调节在1：1-4
5、：1,4吸氧浓度（FiO2 ）,FiO2 通常设置在40-70%，尽量维持满意氧合（SaO290%）,初用呼吸机时（10-15分钟），为迅速纠正低氧血症，可以应用较高的FiO2（60%），最高可达100%，但时间应控制在30-60min。低氧血症改善后，应将FiO2设置在40-50%水平为最佳，使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,轻、中度低氧血症给予30-40%的氧，重度低氧血症给予50-60%的氧，吸氧浓度50%时，不宜超过2-3天，以免发生氧中毒，进行吸痰前后，可给予1-2分钟100%纯氧，以免低氧血症的发生。,六 应用机械通气的观察与护理管理,（一）机械通气机使用时的
6、观察监测：1密切观察通气机运转和各项指标是否正常。检查机器故障的程序：查电源稳压器气源参数管道（打折扭曲）湿化器积水气囊:听：有无漏气声 看：口、鼻有无气体漏出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气,2通气机报警系统监测：通气机功能故障，40%是由于外部回路，如故障可能立即排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，使用简易人工呼吸器维持通气和供氧，保证病人安全。3.通气量的观察：影响因素：气囊漏气、管道衔接不紧、气源不足、病人烦燥、呛咳、辅助呼吸时，自主呼吸缓慢，微弱。,4气道压力的观察：吸气压力与潮气量大小相关。正常9-16cmH2O，尽量小于40cmH2O。压力增高：常提示
7、气道阻塞或肺顺应性降低；如气管痉挛，呼吸道分泌物粘稠，气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管,通气管道折叠或被压于病人身下，通气管道内积水倒流至呼吸道发生呛咳，呕吐物误吸。压力降低：常提示进气量不足或漏气；如各连接管道衔接不紧，湿化器盖未拧紧，气囊漏气或充气不足。,5.气囊压力的观察:使用通气机时气囊必须充气,以保证通气量。压力一般25mmHg,气囊一般注水或气7-10ml,根据病情每4-8小时放松一次,每次5-15min。方法:向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止,然后回抽气体直到送气时听到少量漏气声（最小漏气技术）。放松气囊后必须吸尽气道内分泌物，并按时充气，以防止低通气及皮下气肿。,（二）患
8、者生命体征观察和监护。1、体温： 体温升高通常是感染的一种表现，体温下降伴皮肤苍白、湿冷则是休克的表现。对高热伴有寒颤抽搐病人能量消耗大，体内CO2产生多，潮气量不低于10-15ml/kg，通气频率要适当增加。,2 呼吸频率：密切注意病人自主呼吸（无创）的频率、节律与通气机是否同步，若不同步，多由通气不足或痰堵造成，应及时除痰，增加通气量，辅助通气时自主呼吸频率是判断组织氧供和气体交换是否满足机体需要的客观指标。呼吸频率监测也是撤机的重要指标。3 神志：缺氧、CO2潴留会使病人出现烦躁不安，人机对抗。有神志改变时通气量不宜过大，避免呼吸性碱中毒带来的自主呼吸抑制和意识障碍加重，从而影响病人的意
9、识恢复。,4 皮肤：皮肤干燥、红润、温暖，提示组织灌注供氧良好，机械通气效果满意；皮肤苍白、湿冷、紫绀，说明组织灌注不良，氧合欠佳。5 循环功能：病人血压随潮气量的增加而降低，同时伴有心率增快，可以采取减小潮气量或每分钟通气量的方法或通过更换细而短的通气机接头，尽量减少死腔通气。6 胸部体征：机械通气时，要观察患者两侧胸廓运动和呼吸音是否对称，强弱相等。,7.体重测量：每日测体重一次，机械通气第一周体重减少0.3-0.5kg/d,如果不能进食，又未静脉补液，体重不变或反而增加，提示有水钠潴留。8尿液检查：留置导尿管，记录尿量、比重、渗透压，可间接了解心输量、血容量、肾脏功能。若肾功能正常、心功
10、能正常、而尿量下降、尿比重升高、渗透压也高，提示血容量不足，反之，血容量正常，肾功能正常而尿量减少则提示心输出不足。9做好各项记录：及时记录通气机使用时间、工作参数、治疗用药情况、生命体征、尿量、血气结果等。,（三）人工气道的护理与管理,人工气道包括：气管切开置管、气管插管置管，气管插管有经口、经鼻插管两种方法。1气管插管的固定：每日记录门齿刻度（22-24cm）2湿化：加温加湿器湿化：通气机湿化器内有足够量的蒸馏水，温度33-35，湿度100%。,气道内湿化： 临床常使用气管内直接或持续滴注加湿。 湿化液选择：蒸馏水、冷开水、生理盐水、硫酸阿米卡星、糜蛋白酶、沐舒痰（针剂），200-300m
11、l/日。 注意应在患者吸气时注入，否则易被患者呼气时吹出。每次2-3毫升，15分钟一次。持续气道滴注加湿，0.2ml/min，用输液器连接静脉用头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上。,3吸痰：痰液的性质：1度：稀痰；应适当减少滴液量。2度：中度粘痰；表示有气道湿化不足， 应适当 增加气管滴液次数。3度：重度粘痰；表示气道严重湿化不足，需加大气管滴注液。,吸痰前准备：为防止发生低氧血症，可在吸痰前、后予100%纯氧1-2分钟。吸痰管选择：有橡胶管、硅胶管、和一次性吸痰管，一般选择14号，外径不超套管内径的1/3-1/2，气切者长度需30cm，气插者长度需40-50cm。吸
12、痰管长度要超过气管插管末端以下1-2或4-5cm，能够达到左右总支气管。,吸引器压力：200CmH2O，压力过大容易损伤气道粘膜及引起肺泡萎陷，加重缺氧。吸痰时间：吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气 道内分泌物增加，加重病人的痛苦。吸痰动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不超过15秒。,吸痰方法：戴无菌手套，先吸口咽部再吸气管内痰，放松气囊后吸尽周围痰液，再行深部吸痰，每次均应更换吸痰管。送：左手持吸引管并关闭负压，右手持吸痰 管，以慢而轻柔动作下送吸痰管达吸引 深度。 提：放开负压，吸痰，吸痰毕迅速提管。切 忌将吸痰管上下提插。转：边吸边提边转，尤其痰液粘稠和管壁痰 液粘附时，可用2
13、%碳酸氢钠，或生理盐 水2-3ml于吸痰前，吸气时注入气道冲 洗后吸出。,（四）一般护理：1.保持伤口清洁、干燥，每日更换无菌纱布2-3次，分泌物多时应及时更换。2.翻身、叩背鼓励咳嗽，有条件者可运用排痰机排痰。3撤机堵管训练，撤机开始阶段应选在充分休息的白天进行，停机训练间断时间从几分钟至数小时延长，患者逐渐适应后48h后拔管。拔管前1小时注射地塞米松5mg，放松气囊，充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，在呼气时将套管和充气气囊一并拔出。拔管前后最好保持空腹以防误吸。,4感染的预防及护理：严格无菌操作原则。 医务人员要养成经常洗手的习惯。5管饲饮食护理：视病情先置胃管再行插管，按患者需要补充
14、各种营养素，管饲饮食时应注意先吸痰后进管饲饮食，喂食应抬高床头45度，速度要慢而均匀，注入200-250ml/次，半小时后降低床头。进食半小时内不吸痰。6口腔护理：4/日。因气切或气插患者不能进食，每日用生理盐水擦洗口腔 。,7防止感染预防褥疮，睡气垫床，受压部位垫气圈，按摩四肢及受压部位。8保持室内空气流通，安装空气净化设备，也可用电子灭菌灯或紫外线灯消毒2/日，30-60min/次，或空气喷洒消毒，地面湿拖3/日。每周做一次细菌培养。9做好康复训练和肢体功能锻炼。,(五)呼吸机相关设备及管道护理和消毒 1.机械通气机表面每日用清水擦拭,遇有严重感染患者使用时应用消毒液擦拭。通气机过滤网要经
15、常清洗，保持清洁。 2使用金属套管的一般每4小时取出内套管消毒液浸泡煮沸消毒一次，使用一次性气管套管每4周更换一次。,3前端软管(螺旋管)每日更换消毒，各管道酌情每日或一周更换一次。4加温湿化器内液体每日更换一次，弃去陈旧液，更换新的蒸馏水。并酌情每日或一周消毒换一次。,七 心理护理和教育,1气切或气插前向病人和家属解释说明插管术目的及可能出现的问题，对使用无创面罩通气治疗时应向患者说明机械通气需要配合的方法。2耐心细致地做好解释和语言精神安慰可以起到增强病人的自信心和通气治疗效果的作用。,3多与患者交流，并提供非语言交流的措施：1）教会患者与医护人员沟通的方法，如 特定的手势、书写、摇铃、击掌等。2）询问病人的自觉感受，可用点头或摇头、睁眼等方法交流。3）经常和病人握手、说话，服务态度和蔼，操作要轻柔，增加病人的安全感。,4）做一些卡片和病人交流，增加视觉信息传递，有书写能力者可以让病人把自己的感觉和要求写出来，供医生处理时参考。5）长期应用通气机者可产生依赖性，要经常告诉病人加强自主呼吸锻炼，争取早日脱机，在脱机前要做必要的解释工作和训练。,享受呼吸,
