1、急性心力衰竭的护理,ICU,定义,急性心力衰竭主要是指由于某些突发因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量显著、急骤降低引起机体组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。ICU病房中发生的心力衰竭以急性心力衰竭和充血性心力衰竭急性发作最为常见。,常见病因,心脏病变,冠心病、急性心肌梗死、心肌炎心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔急性乳头肌功能不全、肺心病各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、心脏外伤及修补术后,非心脏病变,急进型高血压病高血压危象慢性严重贫血甲状腺机能亢进症急性坏死性胰腺炎,诱发因素,1、各种原因所致的感染2、激烈的体力活动3、情绪激动或紧张4
2、、输血输液速度过快或过量5、急性大失血或严重贫血6、严重心律失常7、妊娠或分娩8、急性心肌供血不足,机制,心脏收缩力突然减弱，心排出量急剧减少，或左心室瓣膜急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床表现,突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸、唇绀、有窒息感、面色青灰、冷汗、烦躁不安、咳嗽伴咳大量粉红色泡沫样痰、脉搏增快、心尖部可闻奔马律，两肺布满湿罗音、哮鸣音、血压下降休克死亡。,治疗原则,1、明确诊断2、控制基础病因和去除引起心衰的诱因3、缓解各种严重症状4、稳定血流动力学状态：调整心脏前
3、后负荷5、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡6、保护重要脏器，防止功能损害7、降低死亡风险，改善近期和远期预后,治疗及护理,（一）体位端坐位或45以上角度半卧位，病情许可，双腿下垂。（二）吸氧迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量吸氧，加2030%酒精。无效时及时应用人工机器辅助通气。,治疗及护理（三、镇静）,1.安定5-10mg肌注或静注。2.吗啡3-5mg静注，或5-10mg皮下注射或肌注。3.哌替啶50-100mg,肌注，或50mg加25%葡萄糖20ml静脉注射。,治疗和护理（三、镇静）,4.注意事项（1）安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机器通气）的患者或昏迷者不宜
4、使用。（2）吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用或禁用。（3）哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者。,治疗和护理（四、快速利尿剂）,1.作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂应列为首选。呋塞米，先静脉注射20-40mg，继以5-40mg/h,其总剂量在起初6h 不超过80mg,起初24h不超过200mg。2.噻嗪类利尿剂和（或）醛固酮受体拮抗剂;氢氯噻嗪25-50mg，每日2次，或螺内酯20-40mg/d。,治疗和护理（四、快速利尿剂）,3.注意事项：(1)无大样本随机对照试验进行评估（2）伴低血压、严重低钾血症、低钠血症，
5、且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（4）应用过程中应监测出入量、尿量及电解质。,治疗和护理（五、血管扩张剂）,1.硝酸甘油，静脉滴注起始剂量2-10ug/min,每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量100-200ug/min；亦可每10-15min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。2.硝酸异山梨醇脂（消心痛）静脉滴注剂量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。适用于冠心病心绞痛伴急性心衰。,治疗和护理（五、血管扩张剂）,3.硝普钠，宜从小剂量10ug/min，可酌情逐渐
6、增加剂量至50250ug/min，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中密切监测血压、根据血压调整适合的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。4.酚妥拉明530mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，0.10.2mg/min。,治疗和护理（五、血管扩张剂）,5.rhBNP：减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加co，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继
7、以0.00750.0150ug/kg.min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。,治疗和护理（六、强心剂）,1.洋地黄类（1）毒毛旋花子甙k：0.1250.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静注。（2）毛花甙丙（西地兰）：0.20.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静注。（3）注意事项1)用药前应了解本次给药前有否用过此类药物及剂量。是否目前正在口服地高辛制剂2)原则上重复给药应间隔4-6小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。,治疗和护理（六、强心剂）,3)急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物。4)老年人、严重
8、缺氧、低钾高钙、休克者应慎用或减量用药。5)急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。6)高度二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、预激综合征者慎用或者禁用洋地黄类药物,治疗和护理（六、强心剂）,洋地黄类药物毒性反应：心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反应。神经系统反 应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。,治疗和护理（六、强心剂）,2 . 非洋地黄类强心剂（1）胺吡酮（氨力农）；首次负荷0.50.75mg/kg,1015分钟内静脉注射，然后以510ug/min静脉泵入。（2）米力酮（米力农）；首剂2550ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.250.5ug
9、/kg.min静脉泵入.(3)多巴酚丁胺；以220ug/kg.min静脉泵入.,治疗和护理（六、强心剂）,（4）左西孟旦；一种钙增敏剂，首剂12-24ug/kg静脉注射（大于10min）,继以0.1ug/kg.min静脉泵入，可酌情减半或加倍。对于收缩压大于100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。（5）注意问题1）依病情采用间断、短程、小剂量原则。2）加强使用过程中的心电监测。,治疗和护理（七、氨茶碱）,1.剂量；0.250.5加入2040ml液体稀释后缓慢静脉注射，46h后可重复一次；或以0.250.5mg/kg.h静脉泵入。2.用药注意事项1）不作为急性心
10、衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时。2）作为辅助药物可用于急性心衰伴有明显哮喘时。3）静脉注射给药时不宜过快（大于15分钟）或浓度过高（小于25ug/ml）。4）急性心肌梗死伴血压低者禁用。5）不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,治疗和护理（八、非药物治疗）,1IABP：主要适用于(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿急性心衰患者的血流动力学稳定后可撤除IABP,撤除的参考指征为；（1）CI2.5L.min-1.m2；（2）尿量1ml.kg-1.h-1;(3)血管活性药物用量逐渐减少，
11、而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参考数扔然稳定。,治疗和护理（八、非药物治疗）,2.急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外膜氧合器、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。,治疗和护理,九、记录24小时出入量十、加强皮肤及口腔的护理十一、保持大便通畅十二、 控制静脉补液速度：2030滴/分。,治疗和护理,十三、密切观察病情变化1)、生命体征、紫绀及肺内体征变化。2)、洋地黄类药物的毒性反应。3)、密切观察电解质、酸硷平衡,谢 谢！,
