1、上消化道出血病人的护理,肿瘤内科 鲍建飞,方雪云：感谢吴敏科护士长参加我们的护理查房，我们大家热烈欢迎。我们今天护理查房的内容是上消化道出血病人的护理。消化道出血在我科比较常见，消化道大出血会危及生命，及时有效的治疗和护理能挽救患者的生命。下面我们就来谈谈消化道出血的护理。首先请鲍建飞做病例介绍。,概述,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，是常见的临床急诊。,病因,1、消化性溃疡2、食道胃底静脉曲张3、急性糜烂出血性胃炎4、胃癌5、胰腺、胆
2、囊病变6、全身性疾病如白血病、血友病等,临床表现,1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2、失血性周围循环衰竭出现周围循环衰竭其程度轻重因出血量大小和出血速度而异。休克早期病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列缺血表现，体征有脉搏细速、脉压变小。休克时表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷，精神萎靡、重者反应迟钝、意识模糊，收缩压下降至80mmHg以下，脉压差小于2530mmHg,心率加快至120次/分以上，尿量减少。,3、发热大量出血后，多数病人在24小时内出血发热，一般
3、不超过38.5摄氏度。4、氮质血症上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，程为肠性氮质血症。,辅助检查,1、实验室检查 测定红细胞、白细胞、和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。2、内镜检查 出血后2448小时内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,治疗要点,采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水、电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时对出血灶进行止血治疗。,病例介绍,鲍建飞：患者13床刘芙
4、蓉，女，69岁，住院号14008383，因由结肠癌术后1年余，反复呕血伴解黑便一月2014年5月14日16:40入住我科。患者神志清楚，精神差，慢性病容，重度贫血貌，皮肤湿冷，皮肤弹性减退，T37.0,P90次/分,R20次/分 ,BP90/50mmHg。遵医嘱予以一护、禁食、心电监护、止血、抑酸、扩容、吸氧等对症处理，疼痛评分是1分。,病例介绍,5月15日，查血常规示红细胞：1.1*1012 /L，血红蛋白：29g /L。遵医嘱予以红细胞2u输注，过程顺利；生化检查示白蛋白： 23.5g /L。5月17日，查大便常规示隐血3+5月19日，患者出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡样物，伴解黑便，伴腥臭味
5、，遵医嘱予以止血、输注红细胞1.5u。5月20日，遵医嘱予以输注红细胞1.5u，后症状缓解，未出现呕血及解黑便；患者出现尿失禁，遵医嘱予以保留导尿。,7. 病史介绍,5月21日，复查血常规示血红蛋白：60g /L,红细胞：2.2*1012 /L，贫血有所改善，遵医嘱继续予以输注红细胞1u输注。5月23日，由于肿瘤病情渐进展，病情较重，恶液质状态，意识模糊，时有解黑便，为肿瘤终末期，无有效治疗方法，家属商议后决定放弃治疗，自动出院。,方雪云：这个病人大家都比较熟悉了，病情也比较了解，针对这个病人的实际情况，大家谈谈存在的主要护理问题及护理措施。,王香女：主要护理问题1、失血性休克2、体液不足3、
6、有误吸的危险4、意识障碍5、排尿方式改变6、有意外拔管的危险,洪丽娜：有皮肤完整性受损的危险余珊：睡眠形态紊乱汪玉英：再出血胡小露：潜在并发症 感染方伟伟：疼痛王香女:电解质紊乱郑佳佳：焦虑、恐惧,护理诊断及护理措施,胡小露：一、失血性休克（与消化道出血有关）1、卧床休息，加强陪护，注意保暖2、严密观察病情变化，监测病人的心率、血压、呼吸、神志变化，予以24小时心电监护。记录出入量。观察症状体征的变化。3、遵医嘱予以扩容、输血、止血、吸氧等对处理，观察治疗效果及不良反应。,护理诊断及护理措施,鲍建飞：二、潜在并发症（窒息）1、保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧 及时清除口腔分泌物2、保持室内温湿
7、度适宜3、保持口腔清洁，做好基础护理4、卧床休息，加强陪护，加强巡视患者住院期间无窒息发生,护理诊断及护理措施,洪丽娜：三、皮肤受损的危险 （与长期卧床有关） 1、保持床单位整洁、干燥、平整、无渣屑，保持皮肤清洁、干燥 2、Q2h翻身，避免局部长时间受压，必要时可使用减压贴 3、翻身时避免拖、拉、拽等动作 4、加强防压疮知识宣教 5、增加营养 6、严格班班交接皮肤情况患者住院期间未发生压疮。,护理措施与护理诊断,四、潜在并发症：感染1、定时复查血常规 2、保持室内空气流通，必要时限制人员探视 3、严格执行无菌操作要求 4、必要时遵医嘱予以抗感染等治疗 O.在院期间未发生感染,护理诊断与护理措施
8、,P5疼痛 I1、观察疼痛的部位，性质及持续的时间 2、教会病人数字评分法 3、告知病人及家属疼痛是不能忍的 4、遵医嘱予以止痛药 5、心理护理 O 在院期间有疼痛发生，经治疗疼痛得以缓解,护理措施及护理诊断,P6排尿方式的改变 I1、每日会阴擦洗两次 2、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，妥善固定 3、观察尿液的颜色、性质及量 4、加强宣教O患者在院期间未拔除导尿管,护理诊断与护理措施,P7意识障碍I1、绝对卧床休息，观察生命体征2 、加强陪护，拦好护栏，告知安全的重要性 O患者出院时仍意识障碍,护理诊断与护理措施,P8睡眠形态紊乱I1、提供安静、舒适的休息环境 2、操作尽量集中进行 3、要做到
9、“四轻” 4、病情允许时用热水泡脚，喝热牛奶等 5、保持床单位清洁舒适，光线度适宜O患者睡眠无明显改善,护理诊断与护理措施,P9 非计划性拔管 I1、标识醒目，班班交接I2、避免受压，扭曲，告知其注意事项I3、严格执行无菌操作、手卫生I4、保持局部清洁，定时消毒 O在院期间未发生计划外拔管,健康指导,1疾病的知识宣教：对结肠癌高危人群定期进行体检，早期发现肿瘤，早治疗。2饮食指导：提倡健康的生活方式，进食膳食纤维丰富的蔬菜，不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、维生素等食物。3心理指导：做好病人及家属的心理护理，保持良好的精神状态，增加治疗的信心，战胜癌症。4出院指导：1、嘱患者注意起居有规律 2、保持心情愉快，避免情绪过于激动 3、注意保暖，避免受凉，避免去人多公共场所，防止交叉感染 4、出现便血、呕血等异常情况随时就诊,谢谢观看,
