1、肝衰竭的监护与治疗,首都医科大学附属北京佑安医院,重症医学及ICU业务范围,是一门研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重症患者进行严密监护和加强治疗的临床学科其主要业务范围急危重症患者的抢救和延续性生命支持发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持防治多脏器功能障碍综合征（MODS）,肝衰竭进行监护治疗的必要性,肝衰竭会发生全身炎症反应综合征（SIRS）严重感染 （如肠源性内毒血症）肝性脑病 血管张力不足导致的低血压 心功能不全 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）消化道出血 急性肾功能障碍 DIC . . .,Acute Live
2、r Failure as a Paradigm for Sepsis with Respect to Multiple System Organ Failure,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85,ICU干预对急性肝衰竭（ALF）预后的影响,伦敦皇家医院于1973年建立肝衰竭监护病房,美国自1985年以来对肝衰竭实行ICU干预,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85Ford RM , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:
3、190206,Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85,ICU干预对ALF预后的影响,肝衰竭的监护内容,常规监护并发症监护,肝衰竭的常规监护,生命体征消毒隔离基础与心理护理常规支持与对症治疗,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰
4、竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭发生颅内高压（ICH）机制,星形胶质细胞摄取氨与细胞内谷氨酰胺的蓄积能量代谢异常，乳酸堆积脑细胞线粒体功能异常低蛋白血症低钠血症,Clemmesen JO, et al. Hepatology 1999; 29:648,肝衰竭中ICP的影响,ALF中ICH的发生率2030%，CLF为4%ALF死亡患者中由ICH所致者占20%,Bernal W, et al. J Hepatol 2004; 40:192-7,颅内压（ICP）的监测,ICP 20mmHg时称为ICH ICP 25mmHg且持续10mins以上，即称为显著ICH CPP=MAP-ICPICP 25m
5、mHg和CPP40 mm Hg持续 2小时的肝衰竭患者，不列入肝移植,注释：CPP，cerebral perfusion pressure ，正常域值为6080mmHg,Tofteng F, et al. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 26:21,侵入性ICP监测的意义与风险,意义颅内压监测指导治疗，能改善合并颅内高压的ALF患者的预后 风险传感器放置在硬膜外、硬膜下、脑实质内出血的发生率分别为4%、20%、22%其中因颅内出血致死的发生率分别为为1%、5%、4%实施侵入性ICP监测前应改善凝血功能,Vaquero J, et al. Liver Transpl
6、 2005; 11:1581,预防脑水肿与ICH的基本措施,床头抬高30度角，尽量保持颈部中立位维持有效MAP、CPP=6080mmHg及ICP20mmHg维持正常的血容量，纠正缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖等加重脑水肿的因素给予相应的肠道去污，应用门冬氨酸-鸟氨酸制剂、精氨酸等促进血氨代谢，降低血氨输注白蛋白与营养支持，纠正低蛋白血症所致水肿机械通气的患者，可维持轻度二氧化碳分压减低状态(PCO2 30 35mmHg)避免或减少疼痛刺激, 必要时适当镇静、镇痛,Ford RM, et al. Transplantation Reviews 2010; 24 :190,Ford RM, et
7、 al. Transplantation Reviews 2010; 24 :190,脑水肿和ICH的药物治疗策略,脑水肿和ICH的药物治疗策略,Stravitz RT, et al. Chest 2008;134:1092,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭患者感染易患因素,全身免疫功能紊乱肝脏Kupffer细胞吞噬功能低下肠道粘膜屏障的损伤与通透性升高肠道细菌与内毒素易位各种血管、腔道导管的留置及多种侵入性操作营养不良,Ford RM
8、 , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:190206,肝衰竭患者感染部位分布,重型肝炎感染发生率48.6%,北京佑安医院2009.22011.10重型肝炎183例,肝衰竭患者感染病原菌分布,重型肝炎感染常见病原菌,北京佑安医院2009.22011.10重型肝炎183例,Frequency of bacteraemia/fungaemia isolates in 72 ALF patients admitted to the Liver intensive therapy unit at Kings College (January 2003July
9、 2005),肝衰竭患者感染病原菌分布,肝衰竭的感染防治策略,主动落实消毒隔离措施与无菌操作技术可先经验性抗感染治疗积极送检细菌培养与药敏试验及早过渡到窄谱抗生素目标抗菌治疗脓毒症患者6h内达到以下目标CVP 812 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）平均动脉压65 mmHg尿量0.5 ml/(kgh)中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%,Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008, 34:17,肝衰竭患者脓毒症复苏过程的特殊性,容量复苏中适当应用白蛋白溶液血管活性药物应使用去甲肾上腺素，不推荐首先
10、使用多巴胺 适当应用激素可提高血管活性药的效应肝衰竭患者的高动力循环，单位时间内的氧输送相对较高乳酸代谢障碍,Sort P, et al. N Engl J Med 1999，341(6):403Clemmesen JO, et al. Scand J Gastroenterol 1999;34:921,抗感染治疗的评价与监测,拟诊1小时内即行抗感染治疗每4872小时评价抗感染治疗的效果症状与体征的变化细菌培养血常规及白细胞分类内毒素、血清降钙素原（PCT）、（C-反应蛋白）CRP、G试验与GM试验影像学检查,Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 20
11、08, 34:17,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭的血流动力学特点,明显的血流分布异常 内脏与门脉血流量增加外周血管阻力降低 回心血流量减少 心、脑、肾、肾上腺、甲状腺等重要脏器血供减少,Shawcross DL,et al. Hepatology 2004;39:471,肝衰竭血流分布异常机制,NO, VIP, Indotoxin, LTXs, etc 对肾上腺素受体激动剂的缩血管效应降低 能肾上腺素的敏感性无明显下降 ?肾上腺皮质
12、功能减低,MacGilchrist AJ, et al. Hepatology 1991;13:689,肝衰竭患者血管活性药选择,控制性液体复苏基础上，血管活性药物选择去甲肾上腺素（首选）特利加压素多巴胺肾上腺皮质激素,Clemmesen JO, et al. Scand J Gastroenterol 1999;34:921,肺动脉漂浮导管( PAC),PAC监测参数直接指标右心房压力（RAP）或中心静脉压（CVP）肺动脉压力（PAP）肺动脉嵌入压力（PCWP）心输出量（CO） 间接指标肺循环阻力（PVR）体循环阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心脏指数
13、（CI）,RAPCVP,PCWP,RVP,经肺热稀释测定技术( PiCCO),PiCCO监测参数连续监测参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)利用热稀释法测定的参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,动脉热稀释导管(e.g
14、. PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆 PC80150,压力线PMK-206,( e.g. PV8115),PC80109,PiCCO示意图,PiCCO与PAC,PiCCO借鉴了PAC的热稀释原理，增加并整合脉搏波形分析技术PiCCO技术更微创、操作更简便、风险更低ITBV和GEDV较CVP、PAWP更好地反映心脏前负荷的情况 SVV和 PPV作为
15、功能性血流动力学指标，可用来预测心血管系统对液体负荷的反应效果，从而能够更准确地指导容量复苏治疗,循环灌注监测,生命体征心率、血压、呼吸、神志末梢循环肢体末端温度、皮肤色泽、弹性、湿度器官灌注宏观指标尿量（除外尿路梗阻与肾器质性病变）实验室监测指标血液黏度、红细胞压积血肌酐、尿素氮、乳酸尿渗透压、尿钠或尿钠与血钠比值混合静脉血氧饱和度(SvO2),肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭常见呼吸功能减低,低氧血症常见原因急性肺损伤（ALI）/急
16、性呼吸窘迫综合征（ARDS）昏迷所致咳嗽反射降低、气道清洁功能低下及呼吸功能的不同程度抑制 肝肺综合征（HPS）,Stravitz RT. Chest 2008; 134:1092,肝衰竭患者呼吸支持的注意事项,气管插管前充分预吸氧气管插管时应用代谢快的药物充分诱导麻醉，减少刺激，避免突发ICH低潮气量保护性肺通气策略特殊应用潮气量为46ml/kg，平台压30mmHg避免高碳酸血症 适当PEEP避免明显减少回心血量与肝血流 控制性液体复苏，减轻肺水肿、脑水肿与胸、腹腔积液,Stravitz RT. Chest 2008; 134:1092,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血
17、症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭时的凝血功能异常,凝血功能减低50-70%的病人血小板减少、 、等凝血因子减少VitK消耗性减少高出血风险抗凝血功能减低抗凝血酶、蛋白质C/S等合成减少 存在血栓形成或栓塞的风险 自发出血率低发生DIC时易出血,Ford RM , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:190206,肝病DIC实验室诊断,肝病DIC实验室诊断标准PLT计数50109/L或进行性下降，血浆纤维蛋白原1.0g/L或进行性下降因子：C 50
18、%（必备）PT延长5s或进行性延长，或APTT延长10s3P试验阳性或D-Dimer四倍以上升高FDP 60mg/L,中华医学会血液学学会. 血栓与止血学杂志. 1999；6: 137-144,凝血功能障碍的纠正意见,输血小板指征无出血时，血小板计数10 000/mm3有感染或脓毒血症时，维持血小板计数20 000/mm3 计划侵入性诊疗，则应使血小板计数50000/mm3,Drews RE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:347,凝血功能障碍的纠正意见,输新鲜冰冻血浆（FFP）意见不常规输注(?)活性成分有限、发挥活性的时间很短干扰凝血功
19、能监测 加重内环境紊乱与肝性脑病加重容量负荷，诱发ALI/ARDS活动性出血或INR6.5 时输注FFPDIC需输注FFP,Drews RE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:347Lisman T, et al. Dig Surg 2007;24:250,凝血功能障碍的纠正意见,凝血因子的应用施行侵入性诊疗操作前，用活化的重组因子（Novo-7）纠正INR维生素K的应用意见 有加重肝衰竭风险，不常规用（？）应用条件活动性出血应用广谱抗生素时,Munoz SJ, et al. Clin Liver Dis 2009;13:95,Managem
20、ent of the Bleeding Diathesis in ALF,Stravitz RT. Chest 2008; 134:1092,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常胃肠功能障碍肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭消化道出血的高危因素,凝血异常SIRS或Sepsis应激反应机械通气48小时,Ford RM, et al. Transplantation Reviews 2010; 24: 190,肝衰竭消化道出血的预防,抑酸制剂的应用维持有效胃肠道血液灌注积极肠内营养控制感染
21、、减轻炎症反应尽早撤除呼吸机,肝衰竭中毒性鼓肠的防治,益生菌, 益生原, 酵素不主张应用肠道不吸收抗生素胃肠动力药胃复安, 吗丁啉, 胆维他, 胃力苏防止过度抑酸高位灌肠, 胃肠减压结肠灌洗透析血液净化(吸附法),肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常消化道出血肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭时肾功能障碍的原因,SIRS或Sepsis 入液量不足 药物的肾毒性损害 血管扩张剂的大量应用ACS肝肾综合征,AKI的诊断,Crit Care. 2004; 8(4): R204R212,RIF
22、LE Criteria,AKI的诊断,Crit Care 2004; 8:R204,Crit Care 2007; 11:R31,目前AKI早期诊断的局限性,SCr 存在个体差异，且易受年龄、性别、种族、肌肉质量、 蛋白质摄入量及疾病状态的影响 GFR近50%时， SCr 高胆红素血症时，检测的血清肌酐值可能会低于实际值 重症肝病病人营养不良和肌肉量减少,肝脏合成与肌肉释放 的肌酐下降 联合新型生物标记物：Cystatin C,NGAL,KIM,IL18 等可 能提高AKI的早期诊断率,以SCr或Ccr为主要指标的AKI诊断标准存在一些局限性,ADQI Consensus on AKI Bio
23、markers and Cardiorenal Syndromes. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 182, pp 1329,ARF的预防,纠正高危因素积极控制感染，减轻炎症反应维持有效循环血容量与肾灌注避免肾毒性药物ACS的防治,ARF的治疗,在监护条件下，尽早进行CRRT改善肾灌注维持有效循环容量在危险（R）期试用特利加压素CRRT“尽早”的时机？在危险（R）和损伤（I）期开始CRRT把握适用指征肾病与非肾病指征有些非肾病危险因素的控制，有利避免AKI或ARF,Wu VC, et al. J Am Coll Surg 2007; 205:266
24、,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常消化道出血肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,CRRT概念,CRRT(continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP (continue blood purification)；床旁持续性血液滤过/透析(CVVH/CVVHDF)1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术,Bellomo R
25、, et al. AJKD, 1996 ，28（5）Suppl 3,CRRT是模拟肾小球工作方式在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定 较血液透析更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高,静脉,动脉,滤出液,后稀释置换液,CRRT基本原理,前稀释置换液,CRRT水和溶质清除原理,弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CV
26、VHD-连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CPFA-连续性血浆滤过吸附,几种CRRT技术的特点对比,持续血滤与血液透析的比较,-15,-10,-5,0,5,10,0,30,60,120,180,Minutes,Change (%),Blood pressure,CRRT,Cardiac Index,*Pat. With ARF & MOFDavenport et al, Critical Care Med 1993,IHD时血压下降、心输出量降低,IHD,CRRT血流动力学稳定,透析后反跳,平稳清除溶质,*
27、Pat. With ARF & MOFDavenport et al, Critical Care Med 1993,清除炎性介质,25.000 Dalton,Cut-Off Standard High Flux,肾脏疾病急性肾损伤（AKI）或ARF慢性肾衰出现急性肺水肿或血流动力学不稳定少尿患者需要大量补液因肾功能不全引起的肾性水肿、腹腔积液因肾功能不全引起的严重酸碱失衡和电解质紊乱（如高钾血症）非肾脏疾病SIRSARDSMODS挤压综合征急性坏死性胰腺炎心肺旁路急、慢性心衰肝性脑病、脑水肿药物或毒物中毒,连续性肾脏替代治疗（CRRT）适应证,Bellomo R, et al. AJKD,
28、1996 ，28（5）Suppl 3,以治疗目的决定CRRT方式与剂量,单纯肾脏替代结合透析模式（CVVHD/CVVHDF）较小治疗剂量（“肾剂量”，25ml/kg/h)抗炎与器官功能支持血液滤过为主（CVVH/HVHF）较大治疗剂量（“Sepsis剂量”，45100ml/kg/h),Wu VC, et al. J Am Coll Surg 2007; 205:266,CRRT在肝衰竭中的“用武之地”,肝衰竭常见严重并发症符合CRRT的适应证SIRSSepsis （如肠源性内毒血症）肝性脑病 血管张力不足导致的低血压 心功能不全 ALI/ARDSAKI/ARFMODS. . .,急性肝衰竭的人
29、工肝治疗除需要替代复杂的肝脏代谢功能外，尚需逆转导致患者死亡的严重并发症CRRT（CVVH/CVVHD/CVVHDF）联合血浆置换（PEX）是非生物型人工肝的主要治疗模式新型人工肝脏技术与CRRT模式的联合应用或整合是肝衰竭患者体外血液净化技术发展的新趋势,CRRT在肝衰竭中的应用,Inoue K, et al. Transplantation Proceedings. 2010; 42: 4109,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常消化道出血肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,急性肝衰竭的
30、代谢状况,急性期糖异生减弱、肝糖原储备减少与分解增强易发生低血糖急性期代谢率高，后期易出现胰岛素抵抗、脂肪与蛋白分解增强乳酸蓄积低钠、低钾、低镁与低磷酸盐血症,OBrien A, et al. Gastroenterology 2008; 134:1729,急性肝衰竭的营养干预,总热卡2530kcal/kg，主由糖与脂肪供给急性期静脉持续输入糖1.52 g / kg day，防止输入过多糖所致高PCO2与高碳酸血症严密监测血糖变化，急性期防止低血糖，后期防止输入性高血糖，强化胰岛素治疗时防止医源性低血糖脂肪提供每日所需热卡的3540%蛋白11.2g/ kg day维生素、矿物质与微量元素可溶性
31、纤维、益生元和益生素谷氨酰胺?合理肠内营养,OBrien A, et al. Gastroenterology 2008; 134:1729,慢加急性肝衰竭的代谢状况,偏低代谢 碳水化合物氧化率降低 脂肪氧化率升高 RQ降低,孟庆华,等.中华医学杂志. 2007, 87: 2982,存活组 死亡组,慢加急性肝衰竭的代谢状况,孟庆华,等.中华医学杂志. 2007, 87: 2982,夜间加餐与否与慢重肝患者代谢参数的变化,慢重肝夜间加餐营养干预,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常消化道出血肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治
32、疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,Systems Used To Assess the Severity of Liver and MOSF in ALF Patients,Stravitz RT. Chest 2008; 134: 1092,急性肝衰竭肝移植KCH标准,对乙酰氨基酚中毒性急性肝衰竭,非对乙酰氨基酚中毒性急性肝衰竭,OGrady JG, et al. Gastroenterology 1989; 97:439,In Vivo Assays Used To Estimate Hepatic Regeneration and Predict Death or Spontaneous
33、Recovery in ALF Patients,Stravitz RT. Chest 2008; 134: 1092,终末期肝病模型（MELD）,公式：3.8 In 胆红素（mg/dl） + 11.2 In（INR 凝血酶原时间国际化比值）+ 9.6 In 肌酐（mg/dl） + 6.4 （病因：胆汁性或酒精性0；其它1） 可较准确评估经颈静脉门体静脉分流术（TIPS） 治疗的患者术后病情和短期生存率自2002 年起开始用于评价肝衰竭患者的严重程度及预后的风险性评估，以决定供肝分配的优先权 MELD, MELD-Na+似乎较MELD有更准确的预测性APACHE, SOFA，MODS等评分系统
34、优于MELD系列,Malinchoc M, et al. Hepatology, 2000, 31: 864Kamath P S, et a1. Hepatology 2001; 33：464Santori G, et al. Transpl Int , 2005, 18: 65,肝衰竭并发症的监护治疗,颅内高压与肝性脑病感染与脓毒血症异常的血流动力学呼吸系统并发症凝血功能异常消化道出血肾功能障碍CRRT在肝衰竭中的应用营养支持治疗肝衰竭的预后评估肝衰竭的护理,肝衰竭的护理,病情观察内容观察患者的神志及言行表现 观察患者的呼吸、体温、血压和脉搏变化准确记录每日出入液量 生活卫生护理饮食护理心理护理特殊护理肝昏迷的护理 上消化道大出血的护理,总结,肝衰竭不是一单纯的疾病，是各种不同病因所致严重肝损伤基础上发生的具有相同终末期症候群的MODS ICU综合全面的支持治疗可为肝脏再生提供帮助，或赢得等待肝移植的时间,Thank You !,
