1、第三章 外科休克患者的护理,学习目标,1.了解外科休克病人的病因、分类、病理生理。 2.掌握外科休克病人的护理评估。 3.熟悉外科休克病人的护理诊断/问题。 4.掌握外科休克病人的护理措施。,定 义,休克是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特点的临床综合征 。,一、概 述,练一练,由于注射青霉素引起的休克属于A、出血性休克B、过敏性休克C、感染性休克D、失液性休克E、心源性休克,B,(二)发病机制 休克发病基础的共同点是有效循环血量锐减和组织灌流不足，以及由此导致的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发性损害等。,练一练,休克
2、的共同病理改变是A、血压下降B、中心静脉压下降C、脉压略降D、心脏指数下降E、有效循环血量锐减,E,1.微循环变化（1）收缩期 为休克代偿期 1）心跳加快，心排出量 2）血液重新分配,优先供应重要器官（2）扩张期 为休克抑制期 1）血液浓缩，血液黏稠度增高 2）血压下降,练一练,休克早期血压及脉搏的变化是A、收缩压下降，舒张压下降，脉搏细速B、收缩压升高，舒张压正常，脉搏细速C、收缩压正常，舒张压升高，脉搏徐缓D、收缩压正常，舒张压升高，脉搏细速E、收缩压正常，舒张压下降，脉搏细速,D,（3）衰竭期 为休克失代偿期 1）发生DIC，引起全身出血倾向。 2）细胞缺血坏死多器官功能衰竭。,练一练,
3、微血栓形成在A、微循环痉挛期B、微循环扩张期C、微循环衰竭期D、休克早期E、休克中期,C,练一练,休克病人发生出血倾向应首先考虑的是A、毛细血管脆性增加B、伴发贫血C、酸中毒D、血流减慢E、DIC,E,2.内脏器官继发性损害（1）肺：低灌注和缺氧肺间质水肿、肺不张，严重时ARDS。 （2）肾：肾血流量尿量 急性肾衰。（3）心：冠状A血流心肌缺血缺氧心衰。（4）脑：脑血流量脑缺氧脑水肿、颅高压。（5）肝：肝小叶坏死肝衰竭。,二、护 理 评 估,1.健康史 了解是否存在引起休克的致病因素，如有无大量失血、严重烧伤、损伤或感染等。,2.身体状况,练一练,休克期相当于A、微循环收缩期B、微循环痉挛期C
4、、微循环扩张期D、微循环衰竭期E、微循环代偿期,C,练一练,一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/min，脉压低，应考虑为A、无休克B、休克早期C、休克中期D、休克晚期E、DIC形成,B,练一练,以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉搏细速,D,练一练,下列哪一项是休克病人的危重征象A、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)B、伴有代谢性酸中毒C、脉搏细速120次/minD、神志淡漠E、皮肤出现多处瘀点、瘀斑,E,练一练,休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A、表情淡漠B、皮肤苍白C、尿量减少D、血压下降E、全身广泛出血,E,练一练,关
5、于体克晚期的临床表现错误的是A、瘀斑、瘀点B、体温不升C、精神兴奋、躁动不安D、便血E、呕吐腹胀,C,3.心理-社会支持状况 患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。,4.辅助检查 （1）实验室检查 1）失血性休克：RBC、血红蛋白值。 2）感染性休克：WBC、N。 3）DIC：血小板计数、凝血因子、凝血酶原时间延长。 4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析 PaO2 、PaCO2明显 。,（2）血流动力学监测 1）CVP：右心房或胸腔段静脉内的压力 。 正常值512cm2。 临床意义 5cm2表示血容量不足 15cm2表示心功能不全 20cm2表示充血性心力衰竭,
6、2）PCWP：正常值615mmHg 6mmHg表示血容量不足 15mmHg提示肺循环阻力增加 20mmHg提示肺水肿,5.治疗原则及主要措施 （1）急救措施 1）控制创伤所致的大出血 2）保持呼吸道通畅 3）取平卧位或中凹位 4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。,（2）补充血容量 抗休克最基本的措施（3）积极处理原发病 抗休克最根本的措施（4）纠正代谢性酸中毒（5）应用血管活性药物 血管收缩剂 多巴胺、去甲肾、间羟胺 血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品,（6）改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐（7）维护重要器官功能 （8）应用皮质类固醇,练一练,抗休克最首要的治疗
7、措施是A、积极处理原发疾病B、及时纠正酸碱平衡失调C、早期应用血管活性药物D、及时、快速、足量补充血容量E、应用强心药以增加心肌收缩力,D,练一练,抗休克治疗最根本的措施是A、积极处理原发疾病B、及时纠正酸碱平衡失调C、早期应用血管活性药物D、及时、快速、足量补充血容量E、应用强心药以增加心肌收缩力,A,练一练,为休克病人补充血容量应首选A、全血B、血浆C、等渗盐水D、平衡盐溶液E、5%葡萄糖溶液,D,练一练,给休克病人使用血管扩张剂时必须A、尽早使用B、大剂量使用C、在扩容完成之后D、同时应用强心药物E、与血管收缩剂配合使用,C,三、护理诊断/问题,1. 体液不足 与大量失血、失液有关。 2
8、. 体温异常 与组织灌注不足或感染有关。 3. 有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。,四、护理措施,1.补充血容量（1）专人护理（2）迅速建立静脉通路：关键性措施（3）合理补液 先晶后胶、先快后慢。 补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,中心静脉压与补液的关系,练一练,休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高而中心静脉压不变，提示A、心功能不全B、血容量不足C、血容量过多D、肾衰的可能E、血管张力过高,B,练一练,休克病人血压和中心静脉压均低，提示A、心功能不全B、血管过度收缩C、血容量相对不足D
9、、血容量相对过多E、血容量严重不足,E,练一练,女性病人，因休克进行扩容治疗，在快速输液时，中心静脉压1.47kPa(15cmH2O)，BP1O.7/8kPa(80/60mmHg)。应采取的措施是A、暂停输液B、用升压药C、加快输液速度D、减慢输液速度E、减慢输液加用强心剂,E,2.病情观察（1）意识和表情（2）皮肤色泽及温度 （3）血压与脉压（4）脉膊：休克指数 = 脉率/收缩压（mmHg）。指数为0.5表示无休克；1.01.5表示休克；2.0为严重休克。,练一练,休克病人神态的变化可反映A、心排血量的变化B、血容量的变化C、周围血管阻力的变化D、脑部灌流的变化E、肾部灌流的变化,D,（5）
10、呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情严重。（6）体温：体温突升至40以上或骤降至36以下，表示病情危重。（7）尿量及尿比重：反映肾血流灌流情况的重要指标之一。,练一练,反映休克患者组织灌流量情况的最简单而有效的指标是A、血压B、脉搏C、尿量D、皮肤色泽E、中心静脉压,C,3.治疗配合 （1）改善组织灌注 1）休克体位 方法：头及躯干抬高2030，下肢抬高1520。 作用：有利于呼吸，增进血液回流。 2）抗休克裤的应用,练一练,休克病人的体位是A、头低足高位B、上、下身各抬高1030C、头高足低位D、半卧位E、侧卧位,B,（2）血管活性药物的应用 使用时从低浓度、慢滴速开始
11、。 血管收缩剂：严防药物外渗。 血管扩张剂：需在血容量补足前提下方可使用。（3）增强心肌功能,4.调节体温 （1）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。 （2）库存血：使用前需复温。 （3）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。,5.预防意外损伤 加床旁护拦 四肢约束带固定 6.心理护理,练一练,下列关于休克护理不妥的是A、平卧位B、常规吸氧C、保暖，给热水袋D、观察每小时尿量E、每15min测血压、脉搏1次,C,7健康指导 （1）加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。 （2）初步学会意外伤害的自救知识。 （3）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。,练一练,关于休克的预防错误的是A、积极
12、控制感染B、骨折病人要及时固定C、及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱D、凡外伤剧痛，可静脉注射吗啡E、应用易过敏的药物前应做皮试,D,练一练,女性患者，36岁，外伤休克，血压70/50mmHg，中心静脉压16cmH2O，血压70/50mmHg，治疗应首先选择下列哪种药物A、西地兰B、间羟胺C、多巴胺D、地塞米松E、碳酸氢钠,A,练一练,男性患者，38岁，肝硬化，吃韭菜馅饺子后突然呕血约600mL。病人烦躁、面色苍白、皮肤湿冷，血压100/85mmHg，脉搏102次/分，该病人的情况属于A、休克早期B、休克期C、休克晚期D、未发生休克E、虚脱,A,练一练,男性患者，25岁，因烧伤住院，、度烧伤面积
13、达20%，烦躁，皮肤苍白、湿冷，血压110/90mmHg，脉率100次/分，应考虑为A、虚脱B、休克期C、休克代偿期D、休克晚期E、无休克,C,布置作业,病人，男，26岁，2小时前被人殴打，右上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶心呕吐，半小时前晕到在地。体检：脉搏124次/min，呼吸26次/min，血压80/60mmHg，皮肤苍白、表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼吸运动减弱；触诊右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽到不凝固的血液。,该病人被送入急诊室，如果你是责任护士，请问： 1.首先应采取的护理措施是什么？ 2.请分析该病人目前存在哪些主要护理问题？ 3.请针对护理问题提出对应的护理措施？,
