1、危重病人的评分与监护要点,陕西省人民医院重症医学科 卢晓娥2013.7,内容提要,危重病人评分的意义危重病人评分的方法危重病人的监护要点,危重病人评分的意义,为临床提供量化、公平的指标用以评价疾病严重程度评价不同ICU单位之间的治疗效果评价不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性进行质量控制和资源分配,危重病人常用的评分系统,格拉斯哥昏迷评分疼痛评分镇静评分创伤评分压疮评分APACHE非特异性病情严重程度评分TISS评分 多脏器功能障碍病情评分,Glasgow昏迷评分,睁眼反应语言反应运动反应,识意与GCS评分的相关性,9-15分：朦胧、嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍4-8分：中度昏迷
2、或浅昏迷状态（中度意识障碍） 3分：深昏迷状态（重度意识障碍）24小时,1次/d1周,1次/隔日半月,1次/周,Glasgow昏迷评分,注意事项：睁眼反应：消除镇静剂、眼睑肿胀等外在因素对睁眼反应的影响。 语言反应：消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素的影响。运动反应: 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑胸部等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,疼痛评分,意义 通过疼痛评分量表判断疼痛程度。了解镇静、镇痛效果。制定镇痛治疗方案。,疼痛评分,语言评估法（Verbal rating scale VR
3、S）0级：无疼痛1级：轻微疼痛，能正常生活和睡眠2级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药3级：中度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级：剧烈疼痛，干扰疼痛较重，并伴有其它 症状5级：无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其它症状和被迫体位。由患者自己来判断疼痛程度。,疼痛评分,视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）,0 10（无痛） 8 （疼痛剧烈） 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法.,疼痛评分,面部表情疼痛量表（Faces pain scale-revised FPS-R）
4、 适用于急性疼痛者、老人、小孩 、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。 特点：简便直观。,疼痛评分,0级：无疼痛 1级:轻微疼痛2级:疼痛稍明显 3级:疼痛明显4级：中度疼痛 5级:剧烈疼痛,疼痛评分,数字评分法(Numericrating scale NAS) 较准确，方法多样。 病人可用写或说来完成，适用于多数 年龄段的病人。,疼痛评分,镇静评分,意义：定时评估镇静程度，有助于调整镇静药物及其剂量，达到预期目标。参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,镇静评分,镇静镇痛评分（Ramsay Score）应用最广泛。分六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的
5、睡眠状态。最理想是3分，表示镇静剂使用得当。分数越低，表示患者越清醒或镇静不足。分数越高，表示患者越趋昏迷或过量使用镇静药。 缺点：缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,镇静评分,镇静镇痛评分：1分：烦躁，不安静。2分：安静，合作。3分：嗜睡，能听从指令。4分：睡眠状态，可唤醒。5分：睡眠状态，对强烈刺激有反应，反应迟钝。6分：深睡状态，呼唤不醒。,镇静评分,镇静评分（Brussels Score）：用于机械通气患者 1分：无法唤醒。 2分：对疼痛刺激有反应，对声音刺激无反应。 3分：对声音刺激有反应。 4分: 清醒、安静。 5分：躁动。,镇静和躁动评分,4分为最理想状态,三种镇静评分比较,
6、创伤评分（Trauma Scale,TS）多用于院前急救和分类拣送,最高16分，最低1分。积分越低，病情越重。,创伤评分（CRAMS）,1982年提出，1985年修改，至今应用广泛。共分3级。910为轻伤，87分为重伤，6分为极重伤。,压疮评分1、诺顿评分表,疮评分压1、诺顿评分表,疮评分压,诺顿评分的意义： 满分：36分。24-25分:有风险，19-23分:中度风险，14-18分:较高风险，9-13分:很高风险,压疮评分2、waterlow,s评分表,压疮评分,waterlow.s评分表分40满分10分以上危险，15分以上高度危险，20分以上非常危险。本表适于诺顿评分14分患者的评估。当压疮
7、危险因素发生变化时应再次评估。,压疮评分3、Braden压疮危险因素评估表,压疮评分,Braden评分的意义：满分：23分。15-16分：轻度危险。13-14分：中度危险。10-12分：高度危险。9分以下：极度危险。,患者坠床/跌倒危险因子评估,住院患者坠床/跌倒危险因子评估,意义：评分大于或等于4分，需列入护理计划，每周进行评估。,APACHE-非特异性疾病严重程度评分,特点：简便可靠，设计合理，预测准确，最为普遍使用。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统,分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成. A项：即急性生理
8、学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有重要器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病。,APACHE的结构和使用方法,APACHE总分71分，80%的病人评分小于29分.死亡率随着评分的增加而增加。,APACHE-A急性生理评分,临床最常用的生命体征血常规生化血气分析等指标GCS评分,APACHE-A急性生理评分,APACHE-A 解读,血液酸碱度测定首选动脉血的PH值，无血气分析时记录静脉血HCO3急性肾衰者肌酐值应按实际评分的双倍计算。神经系统生理=15-GCS。以入院24小时内最差的生理指标为标
9、准进行评分。,APACHE-B 年龄评分,B项:即年龄评分，从44岁以下到75岁以上，共分5各阶段，评分0-6分： 年龄（岁） 分数 44 0 4554 2 5564 3 6574 5 75 6,APACHE-C慢性健康评分,凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,APACHE-C慢性健康评分,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧
10、，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,APACHE-C慢性健康评分,肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Tiss评分,意义：是评估危重患者的客观指标评价危重患者所消耗的人力、物力资源决定患者转入、转出ICU的时机合理利于ICU资源管理,Tiss评分,Tiss评分分为四级一级（0 9分）：不需入住ICU进行监护二级（1
11、019分）：一名护士可监护4名患者三级（20 39分）：需要一名有经验的ICU护士四级（40分）:需要1 2名有经验的ICU护士分值越高，反映患者疾病越严重，需人力、物力资源越多。,Tiss评分,Tiss评分方法对ICU常用的70余项治疗操作项目进行评分,总分200分。4分-19项，总分76分。3分-28项，总分84分。2分-11项，总分22分。1分-18项，总分18分。,Tiss评分,Tiss评分要点要选择24小时内患者病情最重时的分值。对于24、48小时内的治疗要进行客观统计，如CPCR、代谢性脑病等处理。,MODS(多器官功能障碍综合征)评分,MODS评分由6个脏器系统的评分组成:a）呼
12、吸系统，氧分压与吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）；b）肾脏（血清肌酐浓度CRE）；c）肝功能（血清胆红素浓度BIL）；d）血液系统（血小板计数Pt）；e）神经系统（格拉斯哥昏迷评分GCS）；f）心血管系统,MODS(多器官功能障碍综合征)分评,评分方法：MODS评分的总分为024分。每个脏器系统的分值为04分0分代表脏器功能基本正常 ICU病死率54分代表显著的脏器功能失常 ICU病死率达50以上,危重病人的监护要点,正确的评估病人，密切观察病人生命体征、意识状态的变化，做好护理记录。保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，做好胸部物理治疗，如：翻身、叩背、雾化吸入等。各种导管、引流管的护理，保持引
13、流管在位、通畅，严密观察并记录引流液的颜色、量及性状。及时与医生联系处理。,危重病人的监护要点,加强基础护理，预防并发症：保持病室安静、整洁，床单位干净，病人卧位舒适。加强全身营养支持治疗。做好口腔护理。定时协助病人翻身，预防压疮。保持大便通畅。,危重病人的监护要点,加强肢体功能锻炼：保持肢体功能位，定时协助做肢体的被动运动。注意安全：对于昏迷、躁动、谵妄的病人要加床档，使用保护性约束，防止坠床。做好心理护理，加强非语言沟通与交流，消除病人的紧张情绪。做好家属的宣教工作。,结束语,通过评估，早期识别危重病人，是防止病情恶化的关键。严密观察病情变化，及时采取有效措施至关重要。认真落实各项治疗护理措施是基础。,谢谢,
