1、,口咽鳞状细胞癌护理查房,Contents,目录,疾病概述,个案简介,护理诊断,护理措施,Part One,疾病概述,01,1-1 口咽鳞状细胞癌-概念,口咽癌包括原发于口咽咽壁、扁桃体、舌根以及软腭等部位黏膜的原发性癌瘤。口咽部的恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见。鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)简称鳞癌，起源于皮肤表皮及其附属器(毛囊漏斗、皮脂腺导管、末端汗管) 角质形成细胞，早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。临床可呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可有局部浸润及区域淋巴结转移。,1-1 临床表现,
2、口咽癌瘤早期多无自觉症状，即使有症状但常易被忽略，可表现为：吞咽、语言时有异物感，疼痛等。根据不同的原发部位还可出现以下一些特有的症状：1、原发于咽侧壁的癌瘤可出现反射性耳内痛及耳聋、耳鸣等耳咽管阻塞症状2、原发于舌根的癌瘤可出现反射性耳颞部疼痛，讲话时可有含橄榄语音由于易发生转移，有时病员来就诊是因颈上部或颌下区出现肿块，经检查后才发现原发病灶。,1-2检查及诊断,实验室检查：病理活检证实诊断。其他辅助检查：舌根癌须加用MRI以显示其真正部位和大小。,口咽癌的诊断：口咽癌的诊断一般不困难，除舌根癌须加用MRI以显示其真正部位和大小外，一般都能通过视诊及触诊给予诊断。晚期张口受限的病员：CT和
3、MRI检查应作为常规。晚期无张口受限的可见肿块或溃疡的病员：大多可通过钳取或切取以明确病理诊断。腺源性的舌根癌或恶性淋巴瘤病员：钳取或切取活检都有一定困难，此时手术探查，冰冻活检常常成为确诊的重要的，甚至是惟一的手段。,1-3治疗,已往，口咽癌的治疗主要采用放射治疗，近年来由于外科，特别是整复外科技术的进步，口咽癌瘤的治疗也逐渐倾向以手术为主的综合治疗，并使疗效有了进一步的提高。原发癌瘤的处理：放射治疗：对于恶性淋巴瘤放疗是绝对适应证；其次对低分化或未分化癌也应首先考虑选用放射治疗。对分化较差的扁桃体鳞癌也可考虑先用放疗，如放疗失败时还可采用外科治疗。手术治疗：对软腭、舌根癌瘤，腺源性上皮癌应
4、考虑以手术为主的综合治疗，即手术应作为首选。手术治疗的进路一般均应通过口外切口进行，方能保证具有良好的术野和手术根治的彻底性。转移癌的处理：由于口咽癌的转移率甚高，且转移部位多在颈深上群淋巴结，一般应选用选择性根治性颈淋巴清扫术，与原发癌根治术同期进行。,1-4并发症,晚期常向附近区域侵犯，由于向深层组织浸润可造成舌运动受限甚至固定；张口困难，语言不清；由于呼吸通道狭窄还可继发睡眠时呼吸功能障碍，甚或呼吸暂停等。,Part Two,个案简介,02,2-1患者一般资料,姓名：王叶根 婚姻：已婚 出生地：浙江 性别：男 职业：退休年龄：78 居住地址：桐乡市乌镇民族：汉 出生日期：1937-12-
5、21 病史采集时间：2015-3-21 13：00入院时间：2014-3-21 09：29 供史者（可靠性）：本人（可靠）,【主诉】左舌咽痛不适6月余,【现病史】 六月前患者因咽痛不适，在外院给予抗感染及适当补液治疗，并作病理活检示（左腭舌弓坏死物及肉芽组织内异形鳞状上皮巢）症状无明显改善，患者要求出院至上级医院治疗，一月前进食时疼痛加重并伴有相应部位淋巴结压痛，现入院要求进一步治疗。 近来患者精神可，胃纳可，二便可，夜眠可，无不明原因发热，无鼻塞流涕，无体重迅速减轻史。,2-2病史资料,【既往史】疾病及传染病史：否认肝炎，伤寒，疟疾、结核病史手术及外伤史：否认手术及外伤史输血史：否认输血史食
6、物或药物过敏史：否认青霉素、头孢类，磺胺过敏史预防接种史：按计划预防接种系统回顾：个系统回顾无特殊,2-2病史资料,专科检查：患者颜面部对称，无畸形，开口型开口度正常，口内见，左侧舌缘长约2.5cm，舌缘中后部有一直径1.5cm斑块，质地略硬累计软腭及咽侧壁，边界可，无触压痛，舌体活动自如，伸舌无偏斜，左舌缘粘膜红肿及咽侧粘膜溃烂，双侧颞颌关节无异常，左颌下淋巴结肿大，轻度压痛,2-3专科检查,2-4辅助检查,辅助检查： 外院2015303病理报告示（左腭舌弓坏死物及肉芽组织内异形鳞状上皮巢）高分化鳞癌不能除外，建议再检。再次病理报告示（左腭舌弓中分化鳞状细胞癌）。20150312病理会诊咨询
7、意见：左腭舌弓粘膜鳞状上皮瘤样增生及异常增生，考虑为恶变，组织较少较浅，建议术中冰冻。,左舌恶性肿瘤,2-5初步诊断,Part Three,护理诊断,03,1.营养不均衡：低于机体需要量 与口腔疼痛及开刀后组织丧失及禁食有关。2.身体心像紊乱 与自我感受脸部变形有关。3.言语沟通障碍 与发音结构丧失有关。4.低效性呼吸型态 与肿瘤、术后放置气切造瘘口、分泌物阻塞有关。5.口腔黏膜障碍 与肿瘤或手术有关。6.知识缺失 与缺乏相关讯息来源有关。7.潜在危险性感染,护理诊断,Part Four,护理措施,04,术后由于预防伤口感染，促进伤口愈合以及避免引起疼痛，放置鼻胃管供给营养与静脉点滴补充需要，
8、约1-2周后才由口进食，应教导少食多餐，给予软质或流质。,当病人可以开始进食时，鼓励摄取高蛋白及富含维生素B、维生素C的饮食。,每日监测体重及营养评估，必要时会诊营养师。,当口腔疼痛时，可摄取冰凉的液体，或遵医嘱在进食前给予局部止痛药。,4-1护理措施,营养不均衡：低于机体需要量,由于病人外观、吞咽及说话能力改变，造成生理与情绪的压力，导致自我概念受到威胁及自尊降低，故协助病人及家人认知身体的改变是非常重要的。,鼓励病人表达内心的害怕及关注的问题。评估病人对疾病的认识、情绪反应等，借此了解患者在接受治疗前，所欠缺的知识。,当病人处于挫折时，及时给予心理支持。鼓励家人、朋友或重要的人能尽量多探视
9、病人，并且给予情绪支持。,当病人注意到外观改变时，所引发的情绪反应视为正常的调试过程，故时常表达关心，以加强其被重视感，加强病人控制的能力及培养正向的自尊，并鼓励病人接受改变与改变共存。,4-2护理措施,身体心像紊乱,维持良好的沟通，鼓励使用纸、笔或图片以达到沟通的目的。,会诊语言治疗师，以协助病人学习构音技巧。,4-3护理措施,言语沟通障碍,评估及记录病人的呼吸型态，手术后最优先的护理措施是维持呼吸道通畅。,密切评估病人动脉血气分析的数值，有异常状况及时通知医生。,教导执行有效的深呼吸及咳嗽，必要时给予翻身拍背及雾化吸入。,密切观察及维持病人呼吸道的通畅（准备吸痰设备及气切包备于床旁桌。）,
10、4-4护理措施,低效性呼吸型态,维持口腔卫生，除了每日常规的口腔护理，必要时可用生理盐水冲洗口腔，并及时抽吸冲洗液及分泌物，但须注意避免伤及左侧皮瓣缝合线，从右侧进入。,适当清洁口腔，并常漱口预防感染。张口呼吸时，口部可以湿纱布覆盖以保持口腔清洁。,利用手电筒、口镜，每日评估口腔内皮瓣情况，观察评估皮瓣颜色、皮纹、皮温及质地。,恢复由口进食后，避免摄取太烫的食物、避免进食刺激性食物。进食后及时清洁口腔。使用软毛牙刷来清洁口腔，并使用适当的漱口液。,4-5护理措施,口腔黏膜障碍,鼓励病人及家属与医护人员共同讨论疾病治疗的程序。,护理人员应提供完整的咨询，供病人参考，并给予适时的支持。,护理人员需确认病人是否获得正确的讯息，并且确认病人知道自己所执行的治疗方案，如化学、放射线疗法及开刀等。,对患者进行各项护理操作时，每一项护理前均需向患者解释说明，告知所执行操作的目的。,4-6护理措施,知识缺失,患者有各类导管：气道插管、鼻胃管、负压引流管、导尿管、深静脉埋管，导管护理时，严格执行无菌操作，观察引流分泌物的色质量以及各类导管周围皮肤情况。,患者术后头正中制动，长期卧床，易得医院获得性肺炎，定期翻身拍背、气道湿化，做好口腔护理，给予营养支持。,密切监测病人生命体征变化，观察有无体温升高的征象。,4-7护理措施,潜在危险性感染,谢谢,成员：陈巧露 姚瑶 黄莹玭,
