1、心力衰竭,呼吸、心血管内科,主要内容,疾病概要慢性心力衰竭急性心力衰竭,定义各种心脏疾病导致心理功能不全的一种综合征。又称充血性心力衰竭，简称心衰。绝大多数是因心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢需要，导致组织/器官灌溉不足,同时出现肺循环或/和体循环淤血的表现；少数心肌收缩力尚可维持正常的心排血量，但左心室充盈压异常增高，肺循环淤血。,疾病概要,疾病概要,急性心力衰竭按发生的速度 慢性心力衰竭 左心衰按发生的部位 右心衰 全心衰 收缩性心力衰竭 按发生的性质 舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,慢性心衰的主要内容,病因、诱因临床表现诊断要点处理要点护理诊断/问题护理措施,病因,1.原发性心肌损
2、害(1)缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。(2)心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。(3)心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等。,病因,2.心脏负荷过重(1)压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。(2)容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未
3、闭等。伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。,诱因,1.感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等，是引起心衰最常见的因素。2.严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。3.水、电解质紊乱。4. 妊娠、输液、补盐过多过快。5.过度体力劳累或情绪激动：分娩、体力劳动、暴怒。6 .环境,、气候急剧变化。,诱因,7.治疗不当：不恰当的停用洋地黄类药物或降压药等。8. 高动力循环： 严重贫血、甲亢。9. 肺栓塞。10.原有心脏病加重或并发其他疾病：冠心病心绞痛型发展为心肌梗死，风湿性心瓣膜病合并贫血等。11.心脏肌肉功能减退。
4、心脏肌肉丧失正常的功能，不能维持机体对心脏的需求，发生心衰。,临床 表现,一、左心衰,(一)症状（肺淤血+心排出血量减少）1.程度不同的呼吸困难（1）.劳力性呼吸困难 (2).端坐呼吸 (3).夜间阵发性呼吸困难 (4).急性肺水肿2.咳嗽，咳痰，咯血。3.可有疲乏无力，失眠，心悸，少尿及肾功能损害症状等(二)体征1、肺部湿罗音2、心脏体征。慢性左侧心力衰竭的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心力衰竭除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,二、右心衰,(一)症状（体静脉淤血）1、消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。2、劳力性呼吸困难。(二)体
5、征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征：右侧心力衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,全心衰竭,左心衰表现+右心衰表现,心功能的分级:I-IV级,I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,检查,1、X线检查左心衰：左心室大、肺淤血、肺门蝶翼样云雾状阴影、Kerley
6、 B线右心衰：右心室大、肺野清晰、上腔静脉影扩大。2、超声心动图检查3、放射性核素检查4、心-肺吸氧运动试验5、有创性血流动力学检查,治疗,一、减轻心脏负荷1、休息。 2、控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。 3、利尿剂的应用。常用利尿剂： （1）噻嗪类：双氢克尿塞、氯噻酮等。 （2）袢利尿剂：速尿，利尿酸钠，丁苯氧酸。 （3）保钾利尿剂：安替舒通，氨苯喋啶。 （4）碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺。 4、血管扩张剂的应用：扩张血管疗效能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。,二、加强心肌收缩力洋地黄类药物的应用：常用制剂：如毒毛旋花子甙K
7、、G、西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒甙等。 三、其他治疗有呼吸困难者可给予吸氧。,实施护理,一、护理评估,询问病史 心脏病史、症状、活动耐力、诱发和加重因素身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部啰音辅助检查 胸片、血气、血流动力学心理资料 抑郁、焦虑、不积极、不重视,二、护理诊断,1、活动无耐力 与心排血量下降有关2、气体交换受损 与肺淤血有关3、体液过多 与体循环淤血、水钠潴留有关4、焦虑 病程长、病情反复和担心预后情况有关5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,三、护理目标,呼吸困难减轻血气结果正常心排出量增加水肿、腹水减轻或消失无洋地黄中毒及电解质紊乱焦虑减轻及时发现及控制洋地黄中毒
8、和电解质紊乱,四、护理措施,1.休息与活动应根据心功能情况决定活动和休息原则心功能级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动心功能级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。心功能级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制 一般的体力活动。心功能级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。,四、护理措施,2.饮食 高蛋白、高维生素易消化清淡饮食：少量多餐，避免过饱限制水、钠摄入轻度心衰 食盐在5g/d以下中度心衰 食盐在2.53g/d以下重度心衰 限制食盐在1g/d以下大量利尿的病人盐的摄入应小于5g/d以下,四、护理措施,3、避免诱发因素：保持大便通畅、控制输液量速度、避免呼
9、吸道感染4、病情观察5、吸氧6、心理护理、健康指导7、用药护理（1）使用利尿剂的护理给药时间 尽量白天给药计24小时出入量（尿量）、有无低钾血症、体重是否减轻,四、护理措施,（2）使用洋地黄类药物的护理小（消化）心（心脏）留心（神经）毒性反应胃肠道反应神经系统症状视觉异常心律失常 最常见的是室性期前收缩二联律、房颤等,严密监测用药前后心率、症状洋地黄类药物毒性反应的处理停洋地黄类药。停用排钾利尿剂。补充钾盐。纠正心律失常。对缓慢心律失常，可使用阿托品0.51.Omg治疗。（3）使用扩血管药物的护理硝酸甘油：严格掌握滴速，监测血压变化ACE抑制剂：预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎
10、等副作用,急性心力衰竭,定义,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织、器官灌溉不足和急性淤血综合征,病因,1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。3、其他、如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。,临床表现,1、严重呼吸困难，呼吸频率常达3040次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗淋漓、烦躁等。2、听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,治疗,1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧、高流量、50%酒精滤瓶使肺泡内泡沫消失。3、吗啡 镇静，扩张小血管减轻心脏负荷，510mg静脉缓推，间隔15分钟重复、可用23次。4、快速利尿、速尿2040mg静推，4小时可以重复。5、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明。6、洋地黄类药物，毛花苷丙静脉给药，最适合心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴有左心室收缩功能不全者。,治疗,7、氨茶碱，解除支气管痉挛、征性肌力级扩张血管、利尿。8、其他 四肢轮流三肢结扎。,
