1、社区获得性肺炎 -护理查房,内容简要,1疾病相关知识介绍2病史介绍3护理诊断4护理目标，措施及效果评价5健康教育6多重耐药隔离措施7梅毒隔离措施,社区获得性肺炎,概念：社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 以肺炎链球菌等G+菌多见。,病史概述,患者，1床，余本密，男，78岁，住院号：158446，患者系”胸闷一月加重一周“于2014.7.15入住我院EICU,2014.7.25转入我科继续治疗，患者转入时神志清楚，无创呼吸机
2、辅助呼吸，双瞳孔等大等圆，光敏，双肺呼吸音低，可闻及广泛细湿罗音，脉氧维持在92-93，有胸闷气喘表现，呼吸偏促，心率170次/分左右，血压120/75mmHg。,入院诊断,社区获得性肺炎，重症；呼吸衰竭低蛋白血症多浆膜腔积液梅毒,辅助检查,护理诊断,1气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关2清理呼吸道无效：与分泌物粘稠有关3恐惧焦虑：与呼吸困难有关，家属态度冷漠有关4睡眠形态紊乱：与外界刺激与呼吸困难有关5便秘：与进食少，活动量少有关6活动无耐力：与体液丢失与营养摄入不足有关7知识缺乏：与医疗知识复杂性有关8潜在并发症：一压疮 与患者营养不足及拒绝自主翻身有关 ;二有管道脱落的危险,气
3、体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关,护理目标：患者气体交换功能有所改善，PO2护理措施：1.协助患者取舒适的患侧卧位 2.尊医嘱给予抗炎祛痰，向家属解释相关药物信息，观察药物作用副作用 3.无创呼吸机辅助呼吸效果评价：2014.8.1患者氧饱和度达到95%以上,清理呼吸道无效：与分泌物粘稠有关,护理目标：患者能有效的咳嗽，保持气道通畅护理措施 1.给予振动排痰Bid 2.鼓励患者多饮水，每日1000-2000ml 3.鼓励患者咳嗽，指导有效咳嗽方法 4.按时添加呼吸机湿化罐里面的灭菌水，避免患者吸入干燥的氧气 5.遵医嘱给予氨溴索等化痰药 效果评价：患者学会有效咳嗽咳痰方法，能保持气道
4、通畅,恐惧焦虑：与呼吸困难，家属态度冷漠有关,护理目标：患者当日感到舒适感增加，躁动症状较前缓解，对护士信赖感增强护理措施：1.向患者解释焦虑状态下会影响疾病的康复 2.对待患者热心和蔼，做好生活护理，工作 认真负责，以取得患者的信任 3.多倾听患者主诉，主动询问对护理的意见 和要求 4.鼓励家属参与到患者的康复工作，积极配合医护人员的治疗和护理 5.必要时遵医嘱给予镇静药，NS46+右美托咪定400ug静脉泵入4ml/h。效果评价：患者情绪稳定，并表现出对护理工作的满意，但对自己的病情仍有担忧,睡眠形态紊乱：与外界刺激与呼吸困难有关,护理目标：患者主诉可安静休息，睡眠时间较前延长，睡眠质量较
5、前好转护理措施：1.做好入院宣教工作，让患者尽快适应病房环境 2.保持环境整洁安静，夜间巡视做到四轻，病人睡眠时间减少不必要的干扰 避免光线刺激 3.减少午睡睡眠时间 4.给予心理护理 效果评价：患者主诉睡眠情况较前好转,便秘：（患者2014.7.20-7.31未解大便）与进食少，活动量少有关,护理目标：患者能有效排便护理措施：1.指导患者多饮水，进食粗纤维食物，新鲜水果蔬菜，进行腹部环形按摩 2.指导患者床上翻身活动护理评价：患者2014.8.1自主排便一次,活动无耐力：与体液丢失与营养摄入不足有关,护理目标：患者活动能力有所好转护理措施：1.要求病人坚持有规律的床上肢体活动 2.告知患者正
6、确活动方式及活动量，若出现任何不适应立即停止活动 3.嘱其多食易消化、富含营养的食物 4.遵医嘱予白蛋白10g静滴效果评价:病人床上活动量较前增加,知识缺乏：与医疗知识复杂性有关,护理目标：患者或家属住院期间基本了解疾病相关知识护理措施:1.向家属介绍疾病相关知识 2.患者病情稳定后实施健康教育效果评价：家属充分了解疾病相关知识,潜在并发症：压疮，与患者营养不足及拒绝自主翻身有关,护理目标:患者住院期间不发生压疮护理措施：1.严格交接班 2.督促患者按时翻身，保持皮肤清洁，保持床单位清洁干燥 3.遵医嘱予白蛋白10g静滴qd补充营养 效果评价：患者住院期间未发生压疮,潜在并发症：有管道脱落的危
7、险,护理目标:患者住院期间无管道脱落事件护理措施：1.严格交接班，注意各管路留置时间，部位，深度，固定，是否通畅，局部情况，贴好各管路的标识 2.进行预防管路滑脱的宣教。 3.掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生管路滑脱时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。效果评价：患者住院期间无管道脱落事件发生,健康教育,1.饮食指导 ：进高蛋白，高热量，高维生素易消化的半流质食物。多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。2.休息与活动指导 注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1h进行深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每日2次为患者振动排痰一次，坚持
8、深呼吸锻炼，这样可以减少肺不张的发生；还要避免呼吸道的刺激，如吸烟，灰尘，化学飞沫等；,3日常生活指导（1）增加休息时间，避免劳累。定时开窗通风，保持室内空气新鲜。通风时注意病人的保暖，避免冷空气直吹或对流。（2）注意防止上呼吸道感染（3）避免淋雨，受寒，醉酒，过劳等诱因（4）积极治疗原发疾病（5）给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的饮食，鼓励病人多饮水，每日至少1000-2000ml。,多重耐药菌（本患者系肺炎克雷伯杆菌耐药）,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上
9、抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,隔离措施,一、病人应单独安置在隔离病室，必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床牌标贴接触隔离警示标识，提醒医务人员。 二、限制病人家属探视，如必须探视，每次1-2人，家属应戴一次性口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。 三、遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。 四、病室空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒，有记录。,五、在诊疗、护理过程中，若病人有大便失禁情况，应加穿隔离衣。当可能产生气溶胶操作（如吸痰或雾化治疗等）时，还应戴口罩和防护面罩。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手
10、套后必须进行手清洗或手消毒。六、医、护人员对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范：手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，用速干手消毒剂手消毒，防止交叉感染。,七、地面每日湿式清扫，遇污染时即刻消毒：用500-1000mg/L（0.05-0.1%）的含氯消毒剂进行拖擦。 八、床头柜、床单元、监护仪等物体表面用500-1000mg/L含氯消毒剂擦试。 九、血压计、听诊器不能共用，专人专用，每日保持清洁干净，终未消毒。轮椅、担架，在每次使用后必须经过清洗及消毒（500-1000mg/L含氯消毒剂擦试）十、患者的生活垃圾均应放入黄色垃圾袋，运送时应密封。两次培养阴性方可解除隔离。,梅毒,梅毒
11、是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性全身性性传播疾病，主要通过性交传染。可侵犯全身各器官，造成多器官的损害。传染源：梅毒是人类独有的疾病，显性和隐性梅毒患者是传染源，可通过胎盘传给胎儿。,梅毒患者隔离措施,一、梅毒病人应安置单独房间。二、医护人员接触梅毒病人时，应穿隔离衣。手有破损或接触血液、体液及分泌物时戴手套，手被病人体液、血液及分泌物污染时应立即用消毒液洗手。三、认真做好床边隔离，治疗及护理操作放在最后集中进行。,四、接触梅毒病人的窥具及其他医疗用具必须一人一用，使用后进行消毒。病人的衣被、褥套不用清点，用双层胶袋密封包好，并注明梅毒病人衣物标志。五、每日进行病房内物体表面消毒：用0.025% 0.05%含氯消毒液或0.2%过氧乙酸擦拭。,六、应减少梅毒病人与他人接触，除患者房间物品外，病人应减少接触病区的物品。七、梅毒病人吃剩的饭菜、痰液、呕吐物按医疗废物，用双层医疗胶袋密封包装。排泄物用0.025%0.05%含氯消毒液或0.5%过氧乙酸浸泡12小时消毒后方可丢弃。,谢谢！,欢迎大家给予宝贵指导意见！,
