1、原发性高血压患者的护理,姓名：,【定义】,高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。,【分类】,从医学上来说,高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续性增高为主要表现的临床综合征。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为暂时的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会
2、慢慢消失。,按WHO的标准，人体正常血压为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压在140149mmHg和（或）舒张压在9099mmHg之间为临界高血压。正常人的收缩压随年龄增 加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。,【分类】,上表：2009年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类 注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。,【病因】,原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。遗传因素约占40%，环境因素约占60%。,（一）遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女的发病概率高达46%。约60%高血压患
3、者可询问到有高血压家族史。（二）环境因素 1.饮食不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关，摄盐越多，血压水平和患病率越高，钾摄入量与血压呈负相关。饮食低钙与高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压，每天饮酒量超过50g乙醇者高血压发病率明显增高。 2.精神应激城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改
4、善。（三）其他因素 1.体重超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。 2.避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止避孕药后36个月血压常恢复正常。 3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。,【发病机制】,高血压的发病机制，即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还没有一个完整统一的认识。目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。,（一） 交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓
5、度升高，阻力小动脉收缩增强。（二） 肾性水钠潴留各种原因引起肾性水钠潴留，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，压力-利尿钠机制再将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增加，意义在于将血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式（三） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。（四） 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常，使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高。（五） 胰岛素抵抗约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的
6、四联症患者中最为明显。,【临床表现】,1.症状 原发性高血压起病缓慢,初期多无症状,病人常因体检或其他疾病就医时才被发现,可出现头痛头晕心悸后颈部疼痛后枕部或颞部博动感,也可出现视力模糊鼻出血等较重症状.2.体征 听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进,主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀刺音,长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音.3.恶性或急进性高血压 发病急促血压显著升高,舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛，视力模糊，眼底检查可发现眼底出血，渗出和视头水肿，肾损害突出可持续蛋白尿，血尿，管型尿，进展迅速预后差。,【并发症】,1.高血压危象 病人表现为头痛，烦燥，眩晕,恶心，呕吐，心悸，
7、胸闷，气急，视力模糊等严重症状。2.高血压脑病3.脑血管病4.心力衰竭5.慢性肾衰竭6.主动脉夹层 为严重的血管急症常可致死。,【实验检查】,鉴别高血压的原因：凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。 实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。,(一)血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗塞)和左心室
8、肥大。(二)尿常规早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。(三)肾功能多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐114.3mol/L，老年人和妊娠者91.5mol/L时提示有肾损害。(四)胸部X线检查出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。(五)心电图左心室肥
9、厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。,(六)超声心动图目前认为，和胸部X线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。(七)眼底检查测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化： 级 ：视网膜动脉痉挛 级A：视网膜动脉轻度硬化 B：视网膜动脉显著硬化 级 ：级加 视网膜病变(出血或渗出) 级 ：级加视神经乳头水肿(八)其他检查病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素的水平升高。(九)动态血压,【服药指导】,（一）利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾
10、利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25毫克。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,（二）受体阻滞剂： 常用的有美托洛
11、尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔。降压作用通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。,（三） 钙通道阻滞剂：常用的有硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱
12、兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。相对于其他降压药，钙拮抗剂有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利和雷米普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在
13、3-4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。它有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，停药后可消失。,（五） 血管紧张素受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6-8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿
14、剂联合使用能明显增强疗效。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。,【高血压急症】,指短时间内（数天或数小时）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆转性损害。,【治疗原则】,1、迅速降低血压 选择适宜有效的降压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是便于调整给药的剂量。如果条件允许，及早开始口服降压药治疗。2、控制性降压 高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性
15、降压，48小时内血压不低于160/100mmHg。在随后的约12周内，再将血压逐步降低到正常水平。3、合理选择降压药 高血压急症处理对降压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选药物。4、避免使用的药物 应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的降压作用起效较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿降
16、压药。,【降压药选择与应用】,1.硝普钠：本品为一种速效和短时作用的血管扩张药。能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷；硝普钠可用于各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者。注意事项： 1).本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。 2).应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行； 3).药液有局部刺激性，谨防外渗。2.硝酸甘油：扩张静
17、脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应: 头痛; 偶可发生眩晕、心悸和其他体位性低血压的表现;注意事项: 1).小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。易出现药物耐受性。如果出现视力模糊或口干，应停药。 2).剂量过大可引起剧烈头痛。 3).静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。 4).静脉使用本品时须采用避光措施。,3.尼卡地平 ：主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4.地尔硫卓：主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。注意事项: 1).用于治疗室上性心动过速，须心电图监测
18、。 2).肝肾功能不全患者如需应用，剂量应特别谨慎。3).皮肤反应可为暂时的;如皮肤反应持续应停药。5.拉贝洛尔：主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。,【护理措施】,1.一般护理：告诉病人睡眠对保持血压的稳定是非常重要的，并提供舒适，安静的睡眠环境,必要时使用镇静剂。午后控制水分的摄入，以减少夜尿次数。科学的安排治疗，检查的时间，避免干扰睡眠。血压太高适应减少活动，最好绝对卧床休息，以免血压继续升高，坚持体育活动可预防和控制高血压。为取得运动训练的良好效果，要确定运动的方式，强度，时间和频率，应从轻度或中度等强度的运动开始，逐渐增加运动量。,2.饮食护理：(1).少食胆固醇含量高食物，如动物内脏
19、和蛋黄等。每日脂肪量限制在40g以下禁用油炸食物肥肉猪油等(2).限制钠盐的摄入每天食盐含量不超过2g（或酱油10ml)，禁用一切用盐腌制的食品。每天低于500mg/d以下的钠（1g盐)可降低血压，低盐饮食与利尿剂合用可促进利尿剂的效果。(3).超过标准体重者（标准体重=身高-105），摄取低热量和中等热量的均衡饮食以控制体重。补充优质蛋白质，1g/kg/d，如瘦肉，鱼肉等，鱼类蛋白具有降压及预防脑卒中的作用。(4).保证充足的钾钙摄入，多食牛奶豆类，蘑菇木耳虾皮紫菜等。(5).增加粗纤维食物摄入预防便秘。多食芹菜，白菜等。(6).戒烟限酒，避免刺激性饮料，如咖啡浓茶可乐等。每天最多饮酒不超过
20、25g白酒。,3.症状护理：(1).改变体位时动作要缓慢，从卧位到站位前先坐一会， 卧床休息时将头部抬高。 (2).血压不稳定或症状加重时必须卧床休息 (3).保持环境安静，避免环境刺激加重不适(4).监测血压，发现血压变化时立即同医生联系及时处理4.心理护理：建立良好的护患关系，通过交谈，陪伴等方式减轻病人的焦虑，让病人通过听轻音乐，闲聊，看书等消遣方式，缓解精神压力，保持健康的心理状态，以利于病人的血压稳定,【疾病指导】,让病人了解自己的病情,包括高血压危险因素及同时存在的临床情况了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压的方法。每次就诊携带记录，作为医生调整药量
21、或选择用药的依据。指导病人调整心态学会自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压增高。家属应对病人充分理解宽容和安慰。指导病人正确服药1、强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。2、告知患者有关降压药物的名称剂量用法作用及不良反应。嘱病人必须遵医嘱按时按量服药。如果根据自觉症状来增减药物，忘记服药或在下次吃药时补服上次忘记的量均可导致血压波动。3、不能擅自突然停药，经治疗血压得到稳定控制后，可逐渐减少剂量，但如果突然停药可导致血压突然升高，冠心病人突然停药受体阻滞剂可诱发心绞痛心肌梗塞。,【休息活动指导】,根据病人的年龄病
22、情血压水平安排病人的休息和活动方式。1级高血压患者可坚持工作，适当参加体力活动，但要合理安排工作和休息，避免长期过度的紧张工作和劳累，注意环境安静，保证充足睡眠。2级高血压患者应适当休息，中度限制一般的体力劳动，避免较强的活动。3级高血压患者应绝对卧床休息；缓解期提倡适当体育活动，如做操、散步、慢跑、太极拳等。散步适用于各种高血压者，作较长时间的步行后，舒张压可明显下降，症状也可随之改善。散步可在早晨、黄昏或临睡前进行，时间一般15-50分钟，每日一两次，速度可按个人身体情况而定。慢跑适用于轻症患者，跑步时间可由少逐渐增多，以15-30分钟为宜。太极拳适用于各期高血压患者。但高血压患者进行体育
23、锻炼时，注意不要体位变化幅度过大以及用力屏气的动作，活动量应根据患者的心脏功能、生活习惯和身体状况而定，提倡循序渐进，不宜做剧烈运动，如在活动后出现头痛、头晕、呕吐、血压升高、脉搏加快等时，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征；由于动态心电图和血压监测发现夜间突然起床时常伴有心肌缺血、心律失常和血压升高的情况，并与心脏意外密切相关，因此提出三个半分钟即夜间醒来安静0.5 min，再坐起0.5 min，再双下肢下垂床沿0.5 min，然后下地活动。三个半小时指每天上午步行0.5 h，晚餐后步行0.5 h，中午午睡0.5 h。,【出院指导】,1.保持规律的生活方式和稳定的情绪。可制定生活程
24、序表活动时间要相对固定，睡眠要充足进餐要节制，服药要按时。指导病人用松弛的方法平息激动的情绪。2.注意适度保暖。3.指导病人学会观察血压，教会病人自测血压，正确判断降压效果，及时调整用药合理安排生活方式。4.指导病人熟悉降压药物的治疗效果，辨别其副作用，便于及时调整用药剂量或变更药物。嘱咐病人定期复诊。5.预防便秘。用力排便极易诱使收缩压升高，甚至导致血管破裂。因此指导病人养成每天大便的习惯。增加蔬菜水果，高纤维食物的摄取。每日行腹部肌肉收缩运动。6.定期复诊。根据病人的总危险分层及血压水平决定复时间，中，低危险者每13个月随诊1次，高危者每个月1次。突发血压升高或出现心前区疼痛或一侧肢体麻木，无力，口角歪斜以及夜尿增多，尿少均应及时就诊。,谢谢！,
