1、高血压患者的询证护理,循 证 护 理,是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。,发 展 历 史,是随着循证医学的产生与发展而出现的。1992年，加拿大MeMaster大学的David Sackett等提出了循证医学的概念，并发表了其代表作（How to Practice and Teach Evldence Based Medicine）。同年在英国，成立 了世界上第1个Cochrane中心。1993年又正式成立了Cochrane协作网,受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展，尤其是在
2、英国、加拿大和美国，遵循证据的观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践在不断地被尝试。1996年，英国的York大学成立了全球第一个循证护理中心（NHSCRD）。1998年，英国创办了循证护理杂志。,在我国，四川大学华西医院于1999年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训，并将循证护理的方法应用于临床实践。复旦大学护理学院于2004年11月成立国内第一个循证护理中心，致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发展。,循证护理实践的基本步骤,寻找临床实践中的问题，并将其特定化（focused）、结
3、构化（structured）；根据所提出的问题进行相关文献的系统综述（systematic review），以寻找来源于研究的外部证据（external evidence from research）；对科研证据的有效性（validity）和推广性（generalizability）进行审慎评审（cricital appraisal）,将所获得的科研证据与临床专门知识和经验（clinical expertise）、病人需求（patients preference）相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划；实施该护理计划，并通过自评（self-reflecti
4、on）、同行评议（peer assessment）、评审（audit）等方式监测临床证据的实施效果。,a级证据：证据来源于对多项RCT的系统评价和META 分析。b级证据：证据来源于至少一项随机对照试验a级证据：证据来源于至少一项设计良好的非随机对照试验。b级证据;证据来源于至少一项设计良好的其它类型非随机对照试验,级证据： 证据来源于设计良好的非试验性描述性研究，如比较性研究、相关性研究。个案研究级证据：证据来源于专家委员会的报告或建议或权威机构的临床经验。,案例,谢先生，40岁，平日喜欢吃腌制及肉类食物，尤其喜欢肥肉。谢先生从事销售工作，经常与客户觥筹交错，加之工作忙碌，没有时间进行锻炼，
5、因工作压力大，就通过吸烟来排解。一年前参加单位体检时，测得身高为170cm，体重为85kg，血压160/90mmHg,余无特殊，医生建议随访血压。一个月后，再次测血压为170/94mmHg,诊断为高血压。医生建议谢先生服降压药治疗，并建议他改变不良的行为和生活方式。起初，谢先生能坚持每日服药，进行一定的饮食控制，参加运动，但坚持不到两个月，加之工作繁忙，谢先生经常忘记服药，因而血压控制不佳。,护理问题,怎样正确测量血压？如何诊断高血压？如何改变患者的不良行为和生活方式什么是依从性？如何提高患者对治疗的依从性？,相关证据,高血压是一种复杂的慢性病，常称之为“沉默杀手”。患者在初期无任何症状，当出
6、现症状治疗时，通常已经延误时机，造成各靶器官受损和其他并发症。,相关证据,在加拿大，1874岁的成人中，高血压的患者病率（BP140/90mmHg）为21%，且患病率随着年龄的增大.中国为18.8%。,相关证据,高血压患者患缺血性心脏病的危险是非高血压患者的34倍，患心血管疾病的危险是非高血压患者的23倍，中风的机率增高了8倍。据统计，约40%的急性心肌梗塞或中风是由高血压引起的。Pickering等的研究显示，高血压与心脑血管疾病的死亡率明显相关，尤其是中老年人中。,但研究表明，许多国家将患者血压控制在理想血压的比率不足25%。例如在加拿大，仅有21%接受治疗的患者血压得到了控制；在英国和美
7、国，这个比率分别为7%和30%，而委内瑞拉仅为4.5%。中国为6.1%,在诊断为高血压的第一年中，有半数接受治疗的患者退出治疗，其余接受治疗的患者中仅有约一半的患者服用医生开出80%以上的降压药。因此，由于对降血压治疗的低依从性，有近75%的高血压患者血压未得到合理控制。,高血压的筛查与诊断,筛查 规则的测量血压是判断患者是否患有高血压、是否需要降压治疗的一种方法。作为医疗卫生专业人员中最大的一个群体，护士可以在多种场合下与患者接触，因此，护士应利用各种机会测量人们的血压，以早期发现高血压（级证据）。,加拿大高血压教育项目（Canadian Hypertension Educanton Pro
8、gram,CHEP）2005年提出在任何适当的场合下应为成年人测量血压，建议血压正常的人每2年至少测一次，临界高血压的人每年至少测一次。,正确的操作方法,合适的袖带尺寸和完好的装置（级证据）。,测量血压的建议：,对血压计进行校正，以确保其准确性。根据臂围选择合适的袖带，袖带内的气囊应能包裹至少80%的臂围。袖带下缘距肘窝3cm，袖带内的气囊以肱动脉为中心包裹上臂。,诊断,高血压的诊断：（1）如患者有高血压急症，即可诊断为高血压；（2）如患者合并靶器官受损、慢性肾脏疾病、糖尿病或BP180/110mmHg,则可诊断为高血压；（3）如患者的BP160179/100109mmHg，则在第二次测得血压
9、升高时可诊断。,居家测量血压的注意事项；,患者应仔细阅读血压计的使用说明。应观察患者的血压测量方法，以确保其能准确测量血压。,可以告诉患者：测量血压前1530min禁止吸烟；测血压前1h禁止服用含咖啡因的饮料；休息5min后测血压；坐位时应有物支撑背部，上臂应与心脏保持在同一水平；测血压时不能讲话，双腿不能交叉；连续7d，每天在服药前早晚测血压各两次；在下次与医生见面时，携带血压计和血压测量结果。,血压稳定正常者每3个月测量连续1周的血压；合并糖尿病的患者及对治疗不能坚持的患者测量血压的次数应增加。家中的血压计应每年检查校正。,自我监测的BP135/85mmHg，应视作血压升高，与临床测得的血
10、压值140/90mmHg具有同样的危害。在无症状的患者中，血压200/130mmHg即为急诊病历，应立即治疗。,高血压的治疗,生活方式干预和药物治疗,通过治疗应将患者的血压控制在目标血压值内, 以减少对靶器官的损伤,降低死亡率和致残率(表1)。,需要治疗的血压值和治疗的目标血压值,生活方式干预,影响血压的不良行为和生活方式包括不合理饮食、肥胖、缺乏运动、饮酒、吸烟、压力。护士应与患者一起寻找对血压产生影响的不良行为和生活方式, 共同制定具有个性化的计划,帮助行为转变,延缓病程(级证据)。,合理饮食,合理饮食是高血压管理的一部分。护士与其他医疗卫生专业人员在评估和教育患者合理饮食方面都起着重要作
11、用。在给予饮食指导前,通过评估患者的饮食习惯,护士可以帮助其认识到饮食中存在的问题(级证据), 然后再与营养师等专业人员合作,指导患者合理饮食(b 级证据)。,研究表明,研究表明:采用多蔬菜水果、低脂、高乳制品饮食可以减少脂肪和胆固醇的摄入,同时也可减少钠的摄入,起到预防高血压或降血压的作用。,研究表明,平均每天摄入食盐增加2 g,收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg和1.2 mmHg。,护士建议,每日饮食中的钠含量控制在推荐范围内(65100mmol/d,相当于6g食盐中的钠含量)(a 级证据)。可以告知患者减少钠摄入的方法,比如选择含钠量低的食物如蔬菜、水果,不吃腌制的食物,不在吃饭时往菜
12、里加盐,减少烹饪时的用盐量,充分认识到餐厅中的食物含盐量多。研究表明:低盐饮食可以减少降压药的用量,有助于在降压药浓度下降时保持血压在稳定水平。,控制体重,在加拿大,年龄在55岁以下的成年人中,体重指数(Bodymassindex ,BMI) 30的人高血压的患病率是BMI102cm、女性 88 cm的患者( 以腰围判断中心性肥胖的标准各地区有差异,在中国为男性90 cm、女性80 cm),护士应建议减肥(级证据),患者每增加4.5kg ,就会使收缩压升高4mmHg ;体重每减少4.5kg,就会使血压下降7.2/5mmHg 。,增加运动,研究表明:持续规则的参加运动45周后,血压就开始显著下降
13、,可以使收缩压和舒张压各降57mmHg,只要继续运动,降血压的效果将持续存在,而停止运10周后, 运动对降压的效果就消失了。,护士建议,护士可以建议工作的患者采用以下的措施来增加运动:(1)步行到车站或地铁站;(2)骑自行车或步行去工作;(3)到便利店、银行或邮局时步行;(4)步行送孩子上学;(5) 自己开车的患者,可将车停在较远的地方,步行回家;(6)有车族可以自己动手洗车;(7)走楼梯,代替乘电梯;(8)开会发言时,可以边步行边发言。,合理饮酒,研究表明:近半数的酗酒者BP160/ 90 mmHg;过度饮酒,可以使血压增高,增加对降压药的抗药性,并与颅内出血有关。限制酒精的摄入量可以延缓高
14、血压的进程, 预防高血压的发生,可以使收缩压下降24mmHg,并有助于减肥,降低三酰甘油的浓度,护士建议,(1)男性每天2个单位酒精或每周14个单位酒精;(2)女性每天1个单位酒精或每周9个单位酒精1个单位酒精等于142ml葡萄酒(12%的酒精度),43ml烈酒(40%的酒精度),341ml啤酒(5%的酒精度) 。,戒 烟,研究显示:吸烟可以使血压升高,损伤血管, 增加中风的危险,降低某些降压药保护心血管的作用,而戒烟则可以降低心血管疾病的发生,减少靶器官的损害。,护士应记录高血压患者的吸烟状态,在每次与患者的接触中实施简短的戒烟干预,促进患者戒烟(a 级证据)。高血压患者也可以使用尼古丁替代
15、疗法(Nicotine replacementtherapy,NRT)进行戒烟,少量的尼古丁不具有升高血压的作用,而且能提高戒烟成功率,但是2周内有心梗史以及严重心绞痛的患者应慎用。,有效应对压力,压力是生活中不可避免的。知道引起压力的原因,接受生活不是完美的,学会有效应对压力的策略,可以减少压力相关疾病的发生,促进健康。,帮助患者鉴别他们生活中导致压力的三种情境,寻找产生压力的原因,让患者记录面对压力时的反应,帮助患者建立可实现的目标 在一段时间内处理一个压力源,促使患者思考这种压力情境并采取个性化的应对策略,帮助患者学会放松和避免紧张的方法,建议患者多笑、保证充足的睡眠、坚持健康饮食和锻炼
16、,鼓励患者与信任的人谈论所遇到的压力,建议患者在一定的情境下向专业人员(如社会工作者、心理医生、精神科医生)寻求帮助。,药 物,降压药分为利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂,高血压患者使用降压药治疗,可以将心血管疾病的发病率减少25% 30%。,护士应知道高血压患者所用药物的种类,知道患者的用药情况,包括处方药、非处方药、中草药、成瘾药物等(级证据)。有些非处方药、维生素、营养剂、中草药、成瘾药物本身具有升高血压的作用,并能影响降压药的药物机理。护士应与医生和药剂师一起, 为患者提供关于降压药物使用的健康教育(级证据) 。,高血压治疗的依从性,依从性
17、是指一个人对医疗或健康建议的遵从程度,包括用药、饮食、生活方式改变等方面,依从性由5个维度的因素决定,即社会和经济因素医疗团队和医疗系统的相关因素条件相关因素治疗相关因素患者相关因素,依从性的评估,简单的问题评估,在过去几周中你有没有出现忘记服药的情况?你的血压怎么样?服用降压药有问题或困难吗?你能规律服用降压药吗?,提高依从性,(1)为高血压患者提供他们想知道的治疗方面的知识(级证据); (2)简化患者的服药方式(a级证据)。例如服用1d只需口服1次的药物;根据患者的日常活动(如刷牙、吃饭等)制定服药时间表(a级证据);鼓励患者使用服药提醒装置,如手表、日历、电话、计算机等(a级证据);,提
18、高依从性,(3)提醒患者就诊的时间, 为忘记就诊的患者提供电话随访,以保证这部分患者仍能得到护理(级证据);(4)在每次与患者的接触中,测量患者的血压,与患者讨论血压的控制目标,并鼓励患者自我监测血压; (5)发挥患者家人的力量,支持患者坚持治疗。,随 访,护士应与其他医护人员一起鼓励接受降压治疗的患者定期随访(级证据) ,以此提高患者的随访率。,无需药物治疗,仅改变不良行为和生活方式的患者,每36 个月随访1次;药物治疗结合行为及生活方式改变者,每月随访,如果患者连续2次的血压低于治疗目标血压,则可将随访的时间延长至每36个月随访1次。,随 访 的 内 容,询问全身健康状态、治疗的副作用,加强或建议控制血压的非药物措施,测量血压和体重,血液检查(血钾和血肌酐,每612 个月查1次),尿液检查(尿蛋白,每年1次)等。,
