1、护理文书书写规范及常见问题分析,重庆市中山医院骨科 丁永清,什么是护理文书,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.,护理文书基本要求护理文书书写格式及内容要求 体温单 医嘱单 入院评估单 护理记录单 病人出院指导表 病人转送交接记录表 住院病人医患沟通表 手术护理记录 交接班记录,护理文书基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范使用红、蓝黑墨水规范使用医学术语要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,护理文书基本要求,护理文
2、书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。书写日期和时间使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制。护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士应当在注册护士指导下书写护理文书，由注册护士审阅并签名。,护理文书基本要求,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写观察记录，重点记录观察期间病情变化和护理措施，应简明扼要，并注明去向。,护理文书基本要求,护理文书记录后护士签全名。电子护理记录打
3、印出后需手工签全名。护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。住院手术病人应有手术护理记录单。,护理文书,书写格式及内容要求,体温单,眉栏及页数用蓝笔填写。住院日期：入院的第1天应填写“年、月日”，每页第一天应填写“月、日”，其余只填写“日”；如在7天中新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2010-11-11”。,体温单,40横线以上相应时间内，纵向顶格填写（用红笔）入院、（急诊手术入院、急诊手术转科）、转科、手术、分娩 请假、拒试、出院、死亡。除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应按24小时制，精确到分，竖破折号占两格。患者请假
4、或因故离院须经医生批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，并附“病人请假记录单”。,体温单,体重：入院当天应有体重记录，以后每周记录体重1次，Kg为单位，新生儿以“g”为单位。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在护理记录上。血压：入院当天应有血压记录，mmHg为单位，以后每周测量一次，或按医嘱每日测量1-2次者，均可记录在体温单上，如每日测量多次者，则记录在护理记录单上；5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。,体温单,液体出入量填写：24小时入量、24小时出量、24小时尿量等，记录前一天的数据
5、，如有专科特殊项目可根据需要填写相应数据。年龄：新生儿精确到小时（如3 天 ，表示3天零3小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁以上精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。,体温单,大便次数填写：每隔24小时填写前1天的大便次数。如灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；1 2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；/E表示灌肠后大便10次以上；“”表示大便10次以上或人工肛门。,体温单,手术后天数填写：手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写10天；如在10天
6、内又做第二次手术则以“-1”表示第二次手术后第1天，第3次依次类推。体温单绘制符号：口温为蓝“”、腋温为蓝“”，肛温为“o”；体温39以上应绘制降温措施后的体温，以红“o”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红虚线连接；体温不升者，于35 横线以下用蓝笔纵向顶格写“不升”，占2格。,体温单,测量时间要求：体温在37.5 至38.4 之间，每日测量体温4次；体温38.5 时每日测量6次，体温39 以上时行降温措施后30分钟测量体温；新入院或转科且无发热患者每日测量2次连续3天；手术、分娩患者每日测量3次连续3天；危重患者无发热者至少每日测量4次体温；一般患者无发热者每日测量1次体温。,体温单
7、,脉搏数据绘制：脉搏以红“”表示，相邻的脉搏以红线连接；脉搏短绌时，以红“o”表示心率并以红线连接，红“”表示脉搏，在脉搏和心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识；脉搏与体温重叠时，口温则先画蓝“”表示体温，再将红“o”画于其外表示脉搏；肛温先画蓝“o”表示体温，其内画红“”表示脉搏；腋温则先画蓝“”表示体温，再将红“o”画于其外表示脉搏。,体温单,呼吸数据绘制：呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下；辅助呼吸标识：在起始相应时间用蓝笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“”标识开始，终止以“”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，
8、相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。,体温单常见问题,体重：漏填；入院时病人平车或轮椅，体温单第二页或以后页码也填平车或轮椅。血压：漏测，长期医嘱测血压，病人外出，护理记录无说明；或医嘱3次/日，体温单记录2次，护理记录单记录1次，应全部记录在护理记录单上。出入量和尿量：漏记或病人外出未计，护理记录无说明。,体温单常见问题,大便：灌肠后无标识。体温：未按要求测量，如术前晚和术晨未测，38.5 以上未测满6次/日，39 以上无降温标记。,医嘱单,长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间，医师签名，执行时间和执行护士签名。医嘱内容应当准确、清楚，每
9、项医嘱应当只包含一个内容。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔标注“取消”并签名。,医嘱单,转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，在原医嘱最后一项下面划一红横线，在红线下面用红笔写“转科医嘱”“术后医嘱”“产后医嘱”“重整医嘱”，红线以上的医嘱自行停止。重整医嘱时，红线以上的有效长期医嘱，按原日期、医嘱者、时间顺序抄于红线下。抄录后的医嘱须由两人核对无误，并填写重整者姓名。,医嘱单,过敏试验结果记入临时医嘱单，过敏试验结果阳性用红（）表示，过敏试验结果阴性用蓝（）表示。电子医嘱单：满页或病人出院时打印，打印出来后须护士和医生签全名。,医嘱单常见问题,皮试未标记打印后未手签名,入院护理评估单
10、,基本资料：项目填写齐全，不能遗漏；过敏史如有应注明是药物或食物、其他等；既往史应注明是何种疾病，曾做过手术要注明何种手术。营养代谢：准确填写，特殊饮食、忌食要填写何种食物。睡眠：辅助睡眠如有要填写何种药物。打印出来的入院评估单护士须签名。,一基本资料:民族:汉族 职业:其他 婚姻状况:已婚 文化程度:中专 联系人:张蓉 与病人关系: 夫妻 联系电话:15922788030入院方式: 步行 扶助 轮椅 平车 担架 背入 入院类型: 门诊 急诊 转科 转院入院诊断：脑梗塞。过 敏 史: 无 有 （ 药物 食物 其它）既 往 史: 无 有 （高血压 冠心病 糖尿病 其它 高血脂、脑血管瘤、肺气肿、
11、动脉硬化) 曾做过手术：生育结扎。烟 酒 史：无 有 （ 烟 包/天，酒 偶饮 毫升/天）二认知感觉意 识：清楚 恍惚 淡漠 嗜睡 浅昏迷 昏迷 其它视 觉：正常 近视 远视 弱视 其它听 觉：正常 弱听 失聪 其它对疾病的认识：能正视 不能正视 隐瞒三营养代谢饮 食: 普食 流汁 半流汁 禁食 特殊饮食 忌食 其它食 欲: 正常 亢进 偏小 厌食 咀嚼: 正常 困难（原因 ）全身营养状况: 良好 中等 肥胖 瘦小 恶病质 四睡眠正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 辅助睡眠：无 有（药物 ）五排泄:大 便：正常 便秘 腹泻 失禁 其它 （便秘 1次/ 天,腹泻 次/天）小 便：正常 异常 潴留
12、失禁 色 留置尿管 其它六呼吸循环心率：齐 不齐 末梢循环：正常 肢端发绀呼吸：正常 不规则 气促 辅助呼吸：无 有（气管插管/切开） 吸氧七护理方面自理能力：全部自理 部分自理 障碍(需协助)活动能力: 下床活动 坐椅子 卧床( 自行翻身 辅助翻身 )口腔粘膜: 正常 破损 溃疡 假膜 牙齿情况：正常 松动 缺损 假牙：无 有 皮肤情况: 正常 苍白 潮红 黄染 发绀 水肿 （部位 ）皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 破损 溃疡 压 疮: 无 有 （部位/范围 ）导管情况:无 有伤口情况:无 有 护士签名:,入院护理评估单常见问题,既往史：漏填或未填全，如：病人有肺癌既往史填“无”；手术未填手
13、术名称。烟酒史：漏填或未填全，如烟酒史填“有”，但无烟和酒的量的记录 。过敏史：填“有”，未填何种药物。饮食：病人有“高血压或糖尿病”，饮食填“普食”。睡眠：辅助睡眠未填何种药物。,护理记录单,护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当根据专科护理特点书写，内容包括姓名、科别、年龄、性别、住院号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名等。护理记录应当根据相应专科特点书写，以简化、实用为原则。,护理记录单,适用范围：1、危重患者（病重、病危、特别护理患者）；2、非病危、病重的一
14、级护理患者；3、病情发生变化、有监护需求的患者；4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；,护理记录单,适用范围：5、医嘱需要记录相应的客观指标者；6、各专科有特殊要求者；7、有自杀倾向的患者；8、有行为异常、精神障碍者。,护理记录单,记录频次：1、病危、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据病情状况适时记录（护理部要求至少每班记录1次）2、手术前、手术当天要有护理情况的记录；3、根据医嘱进行观察记录；4、根据专科特点和要求进行观察记录；5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。,护理记录单,记录要求：1、特护患者需制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，
15、具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及护理措施。并有护士和护士长签名。2、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价。,护理记录单,记录要求：3、病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。,护理记录单,记录要求：4、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。,护理记录单,记录要求：5、根据医嘱记录
16、出入量。危重患者需小结或总结出入量，白天小结书写为“日间小结”；全天书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到毫升，并在出入量数字下用红笔画双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱记录24小时出入量时可直接将总量记录在体温单上。,护理记录单,记录要求：6、出入量计算方法：入量：包括摄入量（食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。注意：雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。,护理记录单,记录要求：7、护理记录应
17、从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生记录相吻合。,护理记录单,记录要求：8、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。9、如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。,护理记录单,记录要求：10、护理记录必须客观记录。客观资料要求客观存在，可观察、可测量。医生的“病程记录”是主观资料，医生可以把主观分析写在其中。因此，护理记录与医生的病程记录的内容
18、是不同的，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，绝不可效仿医生的记录。,护理记录单常见问题,病危和一级护理：缺记录频次；生命体征未按要求测量；特殊用药未记录浓度和速度、停用药物未记录；病情记录无连贯性。一般护理记录：病情变化及转归未及时记录，如病人高热处理后、特殊用药后、家属不配合的治疗和护理、特殊病人等。测指血糖：漏记或病人外出和拒测未注明。侵袭操作记录：,病人出院指导表,出院小结：性别、年龄、因什么原因什么时候入院、入院后治疗经过、治疗效果、有无护理并发症等做全面小结。指导内容：营养根据病人实际情况填写，药物：医嘱有的药要指导用法，医嘱没有的不需要填写，不能笼统写“
19、遵医嘱按时服药”。特别指导内容根据病情准确填写。打印出来后护士签名。,重庆市中山医院病人出院指导表 出院小结： 出院指导：饮食： 活动与休息：特别指导： 复诊时间： 地点： 责任护士签名： 年 月 日,病人转送交接记录表,眉栏填写齐全，乙肝表抗、HICV检查结果填写清楚，如未查或结果未回，就如实填写“未查”或“结果未回”，药物过敏史如有要填写具体药名，没有就填写“无”。表格内各内容须如实填写，护士签名。表格各科可连续使用，直至本页用完。,病人转送交接记录表常见问题,眉栏填写不全：诊断未填、检查结果未回未填；眉栏填写不规范：药物过敏用红笔；检查阳性结果用红笔；交接护士漏签名,住院病人医患沟通表,
20、眉栏填写齐全，入院时间只须填时间，不用写日期，日期书写在该表的最后一栏,交接班记录,交接班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求：叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的准备工作。眉栏填写：病室名称、日期（年、月、日）病员总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。,交接班记录,书写顺序： 1、先写离开病室的病人（出院、转出、死亡）并注明离开时间，死亡病人应写明呼吸心跳停止时间。 2、进入病室的病人（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。 3、当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患
21、者。,交接班记录,书写顺序： 4、预备工作交待：预手术、特殊检查的准备、特殊治疗、留取检验标本等。,交接班记录,书写内容：交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。1、新入院及转入患者：主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交待下一班须观察及注意事项。,交接班记录,书写内容：2、手术患者：应报告何时在何种麻醉下行何种手术、术中情况、意识状态及回病房的时间、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、伤口情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。3、危重患者：要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果评价。,交接班记录,书写内容4、产妇：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。5、死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。,谢 谢大家,
