1、,胃癌疾病查房,肿瘤科,疾病名称,胃癌系位于胃粘膜上皮的恶性肿瘤。多见于胃窦部，尤其是胃小弯。反酸，嗳气，恶心，食欲减退、黑便为临床表现。,简要病史,50床，田某某，男，58岁，因“确诊胃癌5年余，腹胀6月余”来我院就诊。 中医诊断：胃癌（脾胃虚弱） 西医诊断： 1. 胃贲门腺癌（IV期） 腹腔转移 2. 恶性腹水,入院情况,于2015-6-10 收住我科。入院时，患者神志清，精神萎靡，形体消瘦，情志稳定，胃纳呆，进食后时有恶心呕吐，吐出胃内容物，腹部膨隆，腹胀明显，腹腔管及PICC外带入院，大便日解，小便量少，使用速尿下量无殊，尾骶部可见5cm5cm压红，按之不褪色伴有疼痛感，入院时Brad
2、en评分：4+4+2+4+1+2=21分，ADL评分：50分，入院后予二级护理，糖尿病饮食，护胃止吐，及静脉营养支持抗肿瘤等对症支持治疗。,既往史：糖尿病10余年家族史：两系三级否认有遗传病。婚育史：配偶健在，已生育。育有1女健在,护理查体,生命体征： 体温:36.5脉搏:119次/分呼吸:21次/分血压:102/84mmHg一般情况：意识清，自主体位，慢性面容，合作良好，对答切题，语言清晰，步态正常，发育正常，营养不良舌苔脉象：舌淡胖，苔白润，脉细弱。腹部检查:腹部膨隆，压痛无，反跳痛无，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)。,辅助检查,2015-4-21本院 全腹CT：胃部及贲门区恶性肿瘤（病
3、灶较2015.02.24老片有所进展），伴大网膜、肠系膜转移可能，建议增强扫描。大量腹水（较2015.02.24老片有所吸收减少）。 2015-5-14 本院 胸部CT：两肺下叶感染灶，两侧胸腔少量积液（左侧略多），后纵隔可疑结节：淋巴结转移？建议增强，食管下端及胃区恶性肿瘤，腹腔内结构显示不清，大量腹水。,实验室检查,6-13查血示：白蛋白：24.0g/L，血清葡萄糖：3.17mmol/L，血红蛋白：81g/L 白细胞10.45109 6-18 查血示：白蛋白：22.2/L，血红蛋白110g/L 6-23 大便常规示：隐血试验“阳性”6-24 查血示：血红蛋白：111g/L 血小板：36 1
4、09 白蛋白：21.9g/L，C-反应蛋白116mg/L6-29 查血示： 白细胞2.94109 红细胞2.96 1012 血红蛋白92g/L 血小板32 109 白蛋白 20.6 21.9g/L,病情变化,6-15予改多瑞吉8.2mg 72小时外贴。6-17并患者予改一级护理6-20患者腹胀不适，小便难解，予留置导尿。6-23患者予高病危，患者解黑色稀便两次予凝血酶粉口服止血治疗,现病史,6-29 患者神情淡漠，时有胡言乱语，体型消瘦，无明显进食，地西泮静推及舒乐安定口服下夜难入寐，腹部膨隆，双下肢水肿明显，PICC,留置导尿管及腹腔管在位，吗啡针静推及多瑞吉外贴作用下疼痛控制尚可，周身皮肤
5、完整，臀部有散在性瘀点,大便秘结，小便量少，使用速尿下量无殊，视其舌淡胖、苔白腻、脉细弱。T:36.6 P:110 R:17 BP:91/75 SPO2:90 NRS评分1分，压疮Braden评分：3+3+1+2+1+2=12分，跌倒：4分，ADL评分：5分。,护理问题及措施,1.体液过多：与疾病本身有关2.营养失调：与低于机体需要量；与恶性肿瘤高代谢及胃肠道功能低下、进食不足有关3.疼痛：疾病本身 长期卧床有关4.睡眠形态紊乱：与疾病本身有关5.感染：与疾病本身，有关6.排便异常7.活动无耐力：ADL评分：5分,8.高危性伤害：跌倒、坠床9.有导管滑脱的危险10.有皮肤完整性受损的危险 长期
6、卧床有关,疼痛,护理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠1、休息与活动 注意卧床休息，可让家属协助病人进行被动运动，2、病情观察 观察疼痛情况，注意生命体征变化，评估疼痛的性质、部位、疼痛的时间。3、止痛治疗的护理 服用吗啡及多瑞吉外贴时，予建立疼痛护理单，予药物知识宣教，观察疗效及不良反应，主要有恶心呕吐，头晕，嗜睡，便秘等， 非药物护理 分散病人的注意力 安慰病人 4、心理护理 建立良好的护患关系；给予支持与帮助；取得家人的配合,有感染的危险,相关因素：与疾病本身及置管有关预期目标：治愈感染护理措施：1.保持室内空气流通，定时开门窗通风,密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。2.接触患者前洗手，
7、严格执行无菌操作，做好管道护理，妥善固定避免脱管，注意观察PICC置管、腹腔管及导尿管处的局部情况，picc置管后第一个24小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。3.使用消炎药前使用前应询问病人有无药物过敏史，使用消炎药时要注意观察药物的作用及副作用，如有不适应及时告知医务人员。4.协助做好个人卫生， 做好口腔、会阴、皮肤护理。5. 加强营养摄入，增强机体免疫力。6.定期检测血象。效果评价：患者感染已控制。,护理目标：机体获得足够热量，各种营养物质，营养状态改善。护理措施：1.选择营养丰富的流质，以优质蛋白避免粗糙、干硬、辛辣的食物。2.卧床休息
8、，减少体力消耗，增加营养，遵嘱静脉补充营养，如输注白蛋白等3.经常评估病人营养状况，体重和实验室有关指标的变化。效果评价：患者营养状况差。,营养失调，低于机体需要量,体液过多,预期目标：减轻腹胀，水肿症状，身体舒适感增加护理措施:1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷，可取半卧位休息，以使膈下降，有利于呼吸。2.病情监测：监测血电解质、生命体征，体重等情况3.放腹水时要注意一次性不因超过3000ml，时间不应该小于3小时，要注意血压，脉搏，尿量，腹围的变化。4.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡，一般入水总量限于10001500ml，在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，如果出现软弱无力
9、、心悸等提示低钠、低钾，则要及时通知医生。推注利尿剂时速度宜慢。效果评价：患者腹部膨隆明显，腹胀存，双下肢水肿明显。,睡眠形态紊乱,预期目标 保持充足的睡眠时间1如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等。2观察患者睡眠的睡眠总时数，睡眠型态及睡眠习惯等情况。3可使用苯二氮卓类药物：如地西泮，艾司唑仑，观察用药后有无作用及副作用。效果 患者睡眠时间仍不足,排便异常,相关因素：与上消化道出血有关预期目标：上消化道出血未发生护理措施:1.嘱病人卧床休息，监测生命体征变化，观察有无恶心呕吐及呕吐物颜色、性状、量，观察大便次数、颜色、性状及量。3.指导病人漱口，保持口腔清洁或口腔护理，防止口腔内残
10、留物或气味再次引起恶心、呕吐，协助病人用温水擦拭肛门部位，做好肛周皮肤护理。4.用药护理：遵嘱使用止血药物，凝血酶粉，质子泵阻滞剂兰索拉唑，观察药物疗效，做好药物宣教。效果评价：上消化道出血控制,活动无耐力,预期目标： ADL评分有所提高护理措施:1.嘱病人卧床休息，避免劳累，安置舒适体位，保证充足的休息和睡眠。2.协助病人日常基本活动，生活用品放置触手可及之处。3.给予营养支持，以补充每日所耗的能量。效果评价： ADL评分：5分。,高危性伤害：跌倒、坠床,预期目标：无跌倒坠床发生护理措施： 1.限制下床，注意卧床休息，起卧宜缓慢，加强患者安全陪护，加强巡视，以防患者跌倒坠床等意外发生。指导至
11、少留取陪护一名，协助患者生活起居，日常生活用品尽量放置易取之处。2.加强预防跌倒相关宣教，设立标识，安置护栏，确保床栏功能完好。做好安全宣教，并予以签预防跌倒告知书。3.每天复评跌倒评分。效果评价：患者无跌倒坠床现象发生。,有导管脱落的危险,护理目标：导管在位未脱落I1 妥善固定引流管，加强巡视，定时挤压，注意无菌操作I2 告知患者引流管的重要性，以及翻身时的注意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的警惕性I3使用约束带时，注意病人的舒适及保持肢体的功能位置。约束局部应放衬垫，松紧适宜，并定时放松进行按摩。固定须松紧适宜，其松紧度以能伸入12手指为宜。注意每1530分钟观察一次受约束部位
12、的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，及给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。 O：患者未发生导管脱落,有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与营养失调、排便异常及长期卧床有关。预期目标：无压疮发生护理措施：1.使用气垫床，久卧或久坐时，协助病人活动或移动，每2小时翻身一次，指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损，着宽松棉质衣物。2.保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，避免使用尿不湿，对被排泄物弄脏的衣服应及时
13、更换。保持床单位和衣服整洁。3.交接班要观察皮肤，予上报难免压疮,每班复评压疮评分。6.给予静脉补充营养。7.可用湿润烧伤膏外涂。效果评价：患者周身皮肤完整。,提问,1.胃癌的辩证分型？2.拔罐的作用及禁忌症3.ADL的内容及分级4.抢救药顺序及剂量？,胃癌辩证分型：,脾气虚证，胃阴虚证，血虚证，脾肾阳虚，证热毒，证痰湿证，血瘀证，肝胃不和证（一）脾气虚证：纳少、腹胀、便溏、气短、乏力，舌淡苔白。（二）胃阴虚证：胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食，口干、口渴、便干，舌红少苔乏津。（三）血虚证：体表肌肤黏膜组织呈现淡白，头晕乏力，全身虚弱，舌质淡。（四）脾肾阳虚证：久泄久痢、水肿、腰腹冷痛、肢冷、便溏、乏
14、力，舌淡胖，苔白滑。 （五）热毒证：胃脘灼痛、消谷善饥、面赤、口渴喜冷饮、便干，舌红苔黄。（六）痰湿证：脾胃纳运功能障碍及胸脘痞闷、纳差，苔腻。（七）血瘀证：固定疼痛、肿块、出血，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。 （八）肝胃不和证：脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄。,拔罐的作用及禁忌症,作用：通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。如各种神经麻痹、腹痛、腰背痛、痛经、头痛、感冒、咳嗽、哮喘、消化不良、眩晕、毒蛇咬伤等禁忌症：皮肤有过敏、溃疡、水肿和大血管分布部位，不宜拔罐；高热抽搐者和孕妇的腹部、腰骶部亦不能拔罐。,3.ADL的内容及分级,抢救药顺序及剂量？,1#肾上腺素1mg/ml2#去甲肾上腺素2mg/ml3#异丙肾上腺素1mg/2ml4#多巴胺20mg/2ml5#西地兰（毛花甙丙）0.4mg/2ml6#利多卡因100mg/5ml7#可达龙（盐酸胺碘酮）150mg/3ml8#硝酸甘油5mg1ml,9#阿托品 0.5mg/ml10#氨茶碱025g/2ml11#安定（地西泮） 10mg/ml12#速尿（呋塞米）20mg/2ml13#地塞米松5mg/1ml14#多巴酚丁胺针20mg/2ml15纳洛酮针0.4mg/ml16#50%葡萄糖10g/20ml,
