1、癫痫教学查房,儿二科 周金梅 2015年10月26日,病史汇报,8床陈昕，女，1岁4月，住院号：15101210，登记号：54332。患儿因“半天内抽搐三次”于2015年10月19日14:21入院。查体：T：36.5，P：120次/分，R：28次/分。神志清，精神反应欠佳，呼吸平稳，全身皮肤弹性可，口唇无紫绀，咽部红，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗糙，无啰音，患儿有单声咳嗽，肠鸣音正常，四肢活动自如，肌张力正常，神经性检查阴性。 患儿无药物、食物过敏史，无手术，外伤史。 诊断：“癫痫”。,患儿既往有“癫痫”病史，一直服用“德巴金”治疗。患儿在入院后又出现抽搐一次，表现为双眼凝视，四肢强直，口周
2、青紫，立即予指压“人中”后抽搐渐停止，持续约二分钟，遵医嘱予二级护理，病重，普食，并予氧气吸入，咪达唑仑止痉，能量合剂支持，德巴金口服抗癫痫，甘露醇降颅内压等治疗，并完善相关辅助检查。,10月19日16:20患儿出现抽搐，表现为神志不清，双眼外翻，予按压人中后持续约1分钟左右缓解，遵医嘱予咪达唑仑10ml/h维持治疗。21:10患儿再次出现抽搐，表现同前，持续约3分钟，继续予咪达唑仑维持及改良鼻导管吸氧。10月20日09:20患儿有单声咳嗽，精神反应可，遵医嘱予停氧气吸入，咪达唑仑继续维持。10月22日12:30患儿未再出现过抽搐，遵医嘱予停咪达唑仑维持。今患儿住院第八天，体温在3637之间，
3、精神尚可，食纳好，大小便正常，未在出现抽搐症状。,存在的护理问题是：,1、有受伤的危险与抽搐有关2、家长焦虑与缺乏疾病相关知识及再次入院有关3、清理呼吸道无效与喉部痉挛有关4、有皮肤完整性受损的危险与卧床，意识障碍癫痫持续 状况有关5、潜在并发症：脑疝 与脑组织缺氧有关,根据以上的护理诊断以实施下列护理措施：,1、保持病房安静、光线暗淡，房间每天定时开窗通风换气，保持空气清新，治疗护理尽量集中进行，避免不必要的各种刺激，及时拉好床拦，定时巡视，防止小儿坠床、跌倒等意外事故发生。2、给患儿卧床休息，衣服适中，穿宽松的内衣以免影响呼吸，保持皮肤及床单位的清洁干燥，为患儿修剪指甲，避免抓伤皮肤。3、
4、给予营养丰富清淡易消化的饮食，指导家长由下而上，由外而内正确的拍背方法。鼓励给患儿多饮水，少量多餐。,4、向家长介绍住院环境及科室各项规章制度，以及各项安全指导，经常与家长交流及时了解家长需求。5、癫痫发作期应尽快让患儿平卧，按压“人中”，将头偏向一侧，使分泌物易从嘴角流出，松开衣领扣，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，遵医嘱给予镇静剂。6、咪达唑仑维持时保持管道通畅，防止折叠、扭曲、受压。7、遵医嘱及时正确使用抗癫痫药物，定期检测血药浓度。,出院指导,1、用药指导：应坚持长期有规律服药，切忌突然停药、减药、漏服药及自行换药2、饮食指导：宜进食清淡、无刺激、富有营养的食物，保持大便通畅，避免饥饿或
5、过饱，咖啡3、避免诱发因素：疲劳、饥饿、便秘、经期、饮酒、感情冲动、一过性代谢紊乱和过敏反应;过度换气4、出门时准备：平时随身携带示有姓名、地址、联系电话及疾病诊断的个人信息卡，以备发作时及时联系与急救,癫痫及癫痫持续状态定义,癫痫发作时临床表现和特点,癫痫的护理,癫痫大发作时的急救措施,癫痫的辅助检查及治疗原则,癫痫的定义,定义：癫痫是一种反复发作的大脑神经 元异常放电所致的暂时性中枢神 经系统功能失常的慢性疾病。,表现：根据大脑受累的部位和异常放电扩散 的范围，发作可表现为不同程度 的运动、感觉、意识、行为、自主神 经障碍等，或兼而有之。特征：具有反复发作性、短暂性、刻板性、 症状复杂性、
6、病因多样性的等特征。,癫痫持续状态定义,定义：癫痫持续状态是指癫痫连续多次发作，2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30分以上。,原因不明,可能和遗传相关,原发性,继发性,多为脑部疾病或者全身疾病而出现的临床表现,颅脑外伤,占位性病变,脑血管疾病等.,癫痫按病因分类,癫痫按癫痫发作分类,部分性发作 全身性发作,癫痫诱因,不易改变的因素性别:男性多内分泌觉醒和睡眠,易改变的因素发热,失眠疲劳,饥饿便秘,停药激动,闪光,诱发因素,癫痫的临床表现,(1).癫痫大发作特征 全身抽搐、意识障碍,强直期： 抽搐、BP上升、P升高、R暂停阵挛期： 分泌物增多、反射消失痉挛后期：牙关紧闭、大
7、小便失禁醒后： 头痛、疲乏、对抽搐无记忆,（2）小发作，可短暂(510秒)意识障碍或丧失，而无全身痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律性眨眼、 低头、两眼直视、上肢抽动 （3）局限性发作，一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常， 可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。,(4)精神运动性发作（又称复杂部分性发作），可表现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作(如咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、挣扎等)。病人的举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。,癫痫的临床表现,癫痫的辅助检查,1、
8、血常规2、尿常规、尿氨基酸、尿粘多糖过筛3、生化全项、血氨、肌酶、乳酸丙酮酸4、PT5、眼科会诊：眼底6、脑电图：清醒、睡眠、录像、24小时,癫痫的辅助检查,7、头颅CT，平扫，加强，靶扫8、头部MRL，血管重建，强化扫描9、脑脊液检查：常规、生化，培养（细菌），免疫球蛋白，血凝抑制，补体结合，酶联免疫（取血）10、智力测验：DDST，比内氏法，韦氏11、抗癫痫药物血药浓度测定（服药前测血药浓度）,癫痫的常规治疗原则,1、尽可能清除病因和去除诱因，合理安排生活2、临床确诊者必须尽早用药，应坚持长期规则用药3、原则上选用单一药物，从小剂量开始，根据个体差异和药物的疗效并参照药物的血浓度，逐渐调整
9、药物剂量4、保证疗程：发作控制后继续用药3年，逐渐减量5、定期复查,注意药物毒性性反应,癫痫的护理,(一)制定护理目标:1、患儿家长能认识到安全保护是防 止意外伤害的前提.2、患儿家长能掌握发作期安全保护 的方法.3、患儿在住院期间癫痫大发作时未出 现意外.4、患儿家长认识到正确服药的意 义.5、患儿家长能说出所服用药物的正确方法 和注意事项.,安全护理,用药护理,健康指导,心理护理,癫痫的护理,(二)护理措施一、安全护理(1)安全环境和设施1、保持病房的安静,限制探视人员.2、室内光线柔和,无刺激,床两侧有床档,危险品远离床头柜,最好不要放置热水瓶等(2)癫痫发作时和发作后的安全护理 1、发
10、作时:当患者突然癫痫大发作时切忌不要 离开患者,应边采取保护措施边大声呼救其 他人员来共同急救.,癫痫的护理,第一步 正确判断:当患者出现异样或突然意识 丧失时,首先迅速判断是否癫痫发作,与 此 同时给于急救第二步 保持呼吸道通常:解开患者的衣扣,裤带, 头偏向一侧,有分泌物清理呼吸道分泌 物 ,有活动假牙取下第三步 安全保护:立即给患者垫牙垫置于患者 口腔一侧的上 ,下臼齿之间;若患者是在 动态时发作,陪伴者应抱住患者缓慢的 就地放倒,适度的扶助患者的手 ,脚.以防 自伤和碰伤,切忌不要紧握患者的肢体 及按压胸部,防止造成人为的外伤和骨 折.第四步 遵医嘱给于药物对症处理.,癫痫的护理,2、
11、大发作后:密切观察患者的意识,瞳孔情况,保持呼吸道通常,吸氧,纠正缺氧,协助患者取舒适的体位,并使用床档,防止坠床 ,室内外保持安静,保证患者充足的睡眠,休息,保证床单元的整洁,干燥. (3)预防性的安全护理 1、定时正确评估,预见性观察和判断是防止患者发生意外的关键 2、入院时一定要评估患者的癫痫病史,根据病史分析发作的规律,预测容易发作的时间,使用防止意外的警示牌:谨慎跌倒,小心跌伤等,随时提醒患者本人,患者,及医务人员患者有癫痫发作的可能,随时作好发生意外的准备,使用防止意外的用具,患者外出家属陪同,随时 携带手腕带,病房呼叫器放置于随手可触及的地方,床旁柜备有牙垫.,癫痫的护理,二、用
12、药护理 正确用药,控制癫痫的发作,减少意外发生。 1、抗癫痫的药物不能随意停服,减量增量或者 换药 2、胃内食物 可能稀释或吸附药物,或于药物结合,如丙戊酸钠饭后服用,苯妥英钠于食物同时服用吸收快,卡马西平于食物同时服用吸收快,则此两种药物要于食物同时服用效果好. 3、几乎所有抗癫痫药对消化系统、血液系统、中枢神经系统都有影响。分为与剂量相关的不良反应及特异反应。应用抗癫痫药服用期间定期检查血常规,肝肾功能4、告知患儿家长不良反应,胃肠道,嗜睡,眩晕,癫痫的护理,问：咪达唑仑的剂型剂量？属于哪类药品？如何保管？,咪达唑仑给药方法,咪达唑仑0.10.2mg/kg1g/(kg.min)静脉推注，然
13、后按1g （kg.min）的速度持续静脉泵入，如发作未能控制，每15min增加1g（kg.min），最大剂量8g（kg.min）。发作停止后，以原滴速维持24 48h，以后以每2h递减1g（kg.min）至最后停用。静脉注射咪达唑仑期间一般无血压、心率、呼吸、神志及肌张力变化，个别报告长时间使用咪达唑仑可出现激惹、心动过速、体温升高及胃肠道症状，尚需进一步临床观察。本药作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特点。咪达唑仑的抗惊厥效价是地西泮的23倍，有效率在90%-95%。,问：患儿使用甘露醇（秦嘉曼）和补钾（实习生）治疗，这两种药物使用注意事项
14、？,【成份及性状】,本品主要成份丙戊酸钠，性状为红色澄清的粘稠液体。 【功能主治】 本品主要用于癫痫的单纯或复杂性失神发作、肌阵挛发作和全身性强直-阵挛发作(大发作)。对复杂部分性发作也有一定疗效。,口服 1.成人长用量:每日按体重15mg/kg或每日600-1200g,分次服。开始按体重5-10mg/kg,一周后递增，至发作得以控制为止。,【用法用量】,儿童用药,儿童服用此药产生致死性肝功能衰竭的风险大于成年患者，尤其是3岁以下的儿童及患先天性代谢疾病、变性疾病、脑器质性疾病和严重的癫痫伴有精神发育迟滞的患者。这种作用主要出现在治疗的前6个月，其中第2至第12周的风险最大，且通常涉及联合治疗
15、。,禁忌,对丙戊酸钠过敏;活动期肝脏疾病;有严重肝功能损害的家族史，特别是与用药相关的肝功能损害。,注意事项,于进餐后立即服用，以减少药物对胃部的刺激。2、对诊断的干扰：尿酮试验可能由于酮性代谢产物随尿排出，出现假阳性。甲状腺功能试验可能受影响。乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶可能轻度升高，并提示无症状性肝脏中毒。血清胆红素可能升高，可提示潜在的严重肝脏中毒。3、有肝病或明显肝功能损害时禁用。有血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病时慎用。4、用药前和用药期间应作血细胞包括血小板计数，肝、肾功能检查，肝功能在最初半年内最好每12月复查一次，半年后复查间隔酌量延长。5、如拟停药，
16、应逐渐减量，以防再次发作；当取代其他抗惊厥药物时，丙戊酸(钠)用量应逐渐增加，而被取代的药物应逐渐减少，以维持对发作的控制。6、外科手术或其他急症治疗时应考虑可能遇到的出血时间延长或中枢神经抑制药作用的增强。,三、心理护理 心理特点（1）忧郁 这本身就是一种发病因素，一旦患了癫痫，忧郁的特征就更加明显，心理负担加重,时间稍长,会形成较严重的精神抑郁症，给患者造成生活痛苦，也会影响治疗效果。 （2）自卑 一般地讲，常见有来自两方面的原因：一是患者自己，因为癫痫发作不分时间、不分地点、不分场合，发作稍多，患者自己形成病态心理，产生较严重的自卑；二是社会压力，生活在患者周围的人，有意无意之间给患者造
17、成心理伤害,癫痫的护理,(3）孤独 有时患者意识到自己是个癫痫病人 工作、生活、学习等方面都要受到一定的限制，不能和正常人一样了，于是便陷入孤独，不愿和大家在一起，不愿参加集体活动，喜欢一个人呆着。 因此应经常给予关心、帮助、爱护，针对思想顾虑及时给予疏导，消除自卑心理,使其有一个良好的生活环境、愉快的心情、良好的情绪。增强治愈的信心！,癫痫的护理,四、健康指导 （1）生活方式指导工作、生活安排合理,避免有强光刺激,易疲劳,生活不规律的职业（2）避免诱发因素生活中减少精神 ,感觉,味觉刺激,避免饥饿,睡眠不足,便秘,劳累等,预防感冒（3）注意安全（4）定期复查,癫痫的护理,防止损伤,防止窒息,
18、及时给药,病情观察,癫痫大发作的急救,对症处理,癫痫大发作的急救,1.使发作的患者去枕仰卧或侧卧，解开患者身 上的束缚的衣物，不要强行约束病人抖动的 肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等；2.维持呼吸功能,保持呼吸道通畅,应使患者头偏 向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有 假牙等，应及时取出，对于持续昏迷者，应 给予口咽管通气，必要时行气管切开术，勤 吸痰。如发现换气不足，应及时给予人工通 气；3.抗癫痫药物的应用：持续癫痫发作需要一定 程度给予抗癫痫药物用来控制癫痫发作事态,癫痫大发作的急救,立即建立静脉通道,保证用药的准确安全(）安定：作用迅速，1020mg，不稀释，以每分钟mg速度静注
19、。15分钟后如复发可重复一次给药，或用100200mg安定溶于5%葡萄糖生理盐水中，缓慢静脉滴注。可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停,出现心动过缓、低血压，则需停止注射。儿童一次静脉剂量为0.250.5mg/kg，一般不超过10mg。肌注吸收慢。如果出现了呼吸抑制，应立即停止注射,癫痫大发作的急救,(2)10%水合氯醛成人2530ml，小儿0.50.8ml/kg，保留灌肠。适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。 (3)苯巴比妥 ：主要用于癫痫控制后维持用药，用安定等控制发作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)20mg/kg，30mg/min缓慢静脉滴注；或0.2g肌内注射，1次/12h。本药起效
20、慢，肌注后2030min起效112h后血药浓度达到高峰，对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝,癫痫大发作的急救,肾损害。对呼吸中枢有较强抑制作用，不宜静脉注射,有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎重 (4)、丙戊酸钠：丙戊酸钠(德巴金)注射剂515mg/kg溶于注射用水中，35min内静脉注射，再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中，静脉滴注，最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态，如部分性运动发作持续状态。,癫痫大发作的急救,4.病情观察: (1) 意识状态的改变,判断意识的变化是否和 用药有关; (2) 呼吸的观察:用药前后密切观察呼吸的频 率
21、,深浅； (3) 作好急救药品和器械准备； (4) 发现呼吸困难加重,采取急救措施; (5) 生命体征的观察.,癫痫大发作的急救,5.对症处理: (1)防治脑水肿：可用20%甘露醇快速静脉滴注，或地塞米松1020mg静脉滴注。 (2)控制感染：避免患者在发作时误吸，可酌情预防性应用抗生素，防治并发症。 (3)检查血糖、电解质、动脉血气等。 (4)高热可物理降温，纠正发作引起代谢紊乱，如低血糖低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并给予营养支持治疗。,癫痫持续状态的护理措施,1、判断为本病后，立即将患者的头转向一侧，清除口中分泌物，防止吸入和窒息。用外裹纱布的压舌板垫
22、在上下臼齿之间，以防舌和颊的咬伤，同时有利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行气管切开。 2、立即作血压、呼吸、脉搏、心电监测 3、常规吸氧。 4、防止肢体损伤、床边加床栏。 5、迅速建立静脉输液通道，保持输液通畅，评估心肺功能，注意防治失水、酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭等，维持正常血压,癫痫持续状态的护理措施,6、静脉给予2550g葡萄糖。 7、纠正低血糖、低血钠、低血钾、高血糖等。 8、控制脑水肿，可适当应用20甘露醇250ml静滴。 9、控制体温，物理降温或戴冰帽。 10、发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸人气管。 11、应用广谱抗生素治疗和预防感染。 12、终止抽搐,癫痫持续状态的护理措施,13、癫痫持续状态一系列严重后果均源于惊厥持续或反复发作。因此，在短期内控制发作非常重要。肌肉注射抗癫痫药物已证明吸收不稳定难以达到目的，反复小剂量肌肉注射用药不但不能控制发作，而且很容易超过极量。静脉注射抗癫痫药物是可行的有效方法。,思考题,1、什么叫癫痫持续状态？(N1)2、癫痫发作时和发作后的安全护理有哪些？（N2）,
