1、延安市疾控中心慢病科,齐志梅2011.1.100911-2323196,基本公共卫生慢性病,慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,按照世界卫生组织的定义：65岁以前算中年人，65岁至74岁算青年老年人，75岁至90岁才算正式老年人。人的生理寿命应该是多大岁数呢？按照生物的原理，哺乳动物的寿命是其生长期的5倍至7倍，人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间（20至25岁）来计算，因此人的寿命最短100岁，最长175岁， 公认人的寿命正常应 该是1
2、20岁。,慢性病不再是单纯的富贵病，中低收入人群的患病率更高。80%以上的心脏病、脑卒中、糖尿病（心血管因素环境占30%-40%、遗传占10%-20%）和40%以上的肿瘤是可以预防的（遗传占30%-40%）。慢性病从儿童时期即开始萌芽，预防慢病不可慢慢来，需要从现在做起，从娃娃抓起。行为习惯的改变和健康的维护离不开家庭和社会的参与。,重要观念,现在影响我们身体健康的主要是什么病呢？心血管（冠心）病是第一位。去年全世界死于心脑血管病是1530万人，占总死亡的77%，是全世界最大的疾病。世界卫生组织总干事讲过，只要采取预防措施就能减少一半的死亡，也就是说有一半的死亡完全是可以预防的。因此钟道恒博士
3、说过一句话：“许多人不是死于疾病，而是死于无知。因此很多病是可以不让它 发生、可以避免死亡”。,什么是慢性病,慢性病是使身体结构及功能发生改变，无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。,慢性病的特点,病因相似起病隐匿病程长不可逆并发症多致残致死率高经济负担重,慢性病包括哪些疾病,心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒中、外周大血管病）恶性肿瘤代谢性异常（如糖尿病、血脂异常）精神异常和精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性情感障碍、分裂感情性精神障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）慢性气管炎和肺气肿,慢性病发生的三个阶段,第一个阶段：即单纯不健康生活方式和心理阶段。处于此阶段
4、的人尚未患有任何慢性病，但如果不注意改变不良生活习惯，不注意调整心理，机体会逐渐出现生物学指标的异常、甚至器质性病变慢性病。第二阶段：生物学指标异常阶段。此时血压、血糖、血脂、体重等生物学指标开始出现异常，但通过行为改变、心理调节或/和药物治疗，仍可将这些生物学指标控制在正常水平，可有效防止慢性病的发生。第三阶段：慢性病阶段。此时机体已经出现了器质性病变，如冠状动脉狭窄、脑动脉血栓形成等病变。病情多不可逆，此时最需要做的就是防止病情的恶化和再发。,慢性病发生发展模式图,死亡占82%,主要内容,项目目标 服务对象 服务内容高血压管理 型糖尿病管理服务流程 组织实施 职责分工 实施要求资金安排 项
5、目监督与评估,项目目标,（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。,服务内容,（一）高血压管理,1高血压筛查。（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同
6、日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,（一）高血压管理,2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理
7、的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。,（一）高血压管理,（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不
8、良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（一）高血压管理,3高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血
9、、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,根据血压增高的水平可分为： 轻、中、重度高血压,病理改变 高血压早期无病理改变，长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚与扩大。长期高血压引起的全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。还可出现微循环毛细血管稀疏、扭曲变形，静脉顺应性减退,心脏长期压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，最终导致心力衰竭或严重心律失常，甚至猝死。
10、脑长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，从而发生脑出血。肾脏长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化及出现肾功能衰竭是高血压的严重后果之一。眼视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。,临床表现A 起病隐匿，病情发展缓慢，常在体检时发现；B. 早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显；C. 血压持续高水平时可有头痛、头晕、头颈疼痛；D. 长期高血压可引起肾、心和眼睛的病变；E. 精神情绪变化，失眠、耳鸣、日常生活能力下降、生活懒散、易疲劳、厌倦外出和体育活动、易怒、神经质。,流行病学调查显示 世界大部分
11、地区人群平均血压水平随年龄增长而增高，一般35岁以后增长幅度较大，在60岁以前，男性高于女性，但60岁以后，女性高于男性；年幼血压偏高者随年龄增高的趋势更加明显。高血压患病率存在着明显的地区差异，在我国呈现由南向北逐渐升高的趋势，北方患病率高于南方，城市高于农村，经济发达地区高于落后地区。我国2002年对15岁以上人群抽样显示，高血压的患病率为18.8%，估计全国患病人数约1.6亿。普查还显示高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。,非药物治疗目标及措施,（二）型糖尿病管理,1型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少
12、测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导（我国35岁以上人群中2型糖尿病患病率1979占1.00%、1996占3.21%、2002增长到4%5%）,（二）型糖尿病管理,2对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分
13、钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,（二）型糖尿病管理,（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不
14、良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（二）型糖尿病管理,32型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包
15、括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,（1）糖尿病的概念,糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。,（2）糖尿病的危害, 近期直接危害 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖1型落脚点肾病2型落脚点心脑血管病, 远期潜在危害 感染
16、肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变（费用远远大于GTP的增长） 脑血管病变,（3）发现渠道,1、机会性筛查。各种监床诊疗过程中。2、高危人群筛查。3、健康档案（基线调查）4、健康体检。5、主动检测。通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，来发现糖尿病患者。6、收集社区内已确诊患者的信息。利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。,（4）随访原则,1、个体化。2、综合性。3、参与性。4、及时性。5、连续性。,（5）随访方式,1、门诊随访2、家庭随访3、电话随访4、集体随访,（3）糖尿病的诊断, 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状任意时间血糖水
17、平11.1mmol/L(200mg/dl) ； （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖5.6mmol/L7.0mmol/L。糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,（4）糖尿病治疗,糖尿病综合治疗“五架马车” 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗,（一）高血压管理,高血压筛查流程图,（一）高血压管理,高血压患者随访流程图,（
18、二）2型糖尿病管理,组织实施,（一）职责分工,1市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。2各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制定具体的实施方案，统一印制体检年检表和随访表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压、2型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。3乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。,（二）实施要求,1高血
19、压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（二）实施要求,3乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行
20、健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,资金安排,1慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。2县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。3各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。,项目监督与评估,全省将慢性病（高血压和2型糖尿病）
21、患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照全省公共卫生服务考核办法进行考核。（一）省级监督指导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查和复核。（二）各县区卫生局对县（区）每半年进行一次监督指导，并对各县（区）的考核结果进行抽查和复核。（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的日常质量监控及全面考评工作。,项目监督与评估,（四）考核指标1高血压管理高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全
22、国）近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,项目监督与评估,（四）考核指标2糖尿病管理糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,慢病防治工作任重而道远，需要你我的共同参与！,让我们携起手来，共同开创慢病防治工作的美好明天！,让我们的生活充满阳光 谢谢,慢病防治：是一种充满希望和挑战的朝阳事业是一种功德无量的信仰与追求是一种高品质的人才要求 既要有创新精神又要耐得住寂寞！,
