1、编号：建设项目环境影响登记表项 目 名 称： 建设单位（盖章）：编制日期： 年 月 日国家环境保护部制2填 表 说 明一、本表一式三份，环境保护主管部门批准后，由项目审批单位、县（市、区）环保部门、项目建设单位各备存一份。二、项目名称指项目立项批复时的名称、项目内容及规模按项目立项批复为准。三、行业类别按化工石化、水电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：吨/年或吨/天等等） 。六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称） 。七、周围环境
2、简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺流程、投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述并分析其效率、可靠性、先进性。九、如本表某些部门篇幅不够，可根据需要适当增加。3项目名称建设单位法人代表 联系人通讯地址联系电话传 真 邮政编码建设地点建设性质新建 改扩建 技改 行业类别及代码占地面积 使用面积 总 投 资 （ 万元 ）环保投资（万元） 投资比例预 期 投 产 日 预 计 年
3、 工作 日4一、项目内容及规模二、原辅材料（包括名称、用量及主要设施规格、数量包括锅炉、发电机等）5三、水及能源消耗量名称 消耗量 名称 消耗量水（吨/年） 燃油（吨/年）电 （ 千 瓦 /年 ） 燃气（标立方米/年） 燃 煤 （ 吨 /年 ） 其它四、废水（工业废水、生活废水）排水量及排放去向6五、周围环境简况（可附图说明）六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确产生环节，并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向）7七、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况，治理措施，排放达标情况）八、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）8九、审批意见：经办人（签字） （公 章）年 月 日
