1、埃博拉出血热诊疗方案,武汉市医疗救治中心感染科周海兰2014.08.,概述,埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病。人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染。临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。,流行情况,主要呈现地方性流行。主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。非洲以外地区偶有病例报道，均属于输入性或实验室意外感染。,1976的一张照片，当中有两名护士站在金沙萨第三个病例(Mayinga护士)前。,流行情况,发病 死亡 病死率1976 602 431 7
2、1.6%1995 315 255 81%2000-2001 425 225 52.9%2001-2002 122 96 78.7%2003 123 113 91.9%2014 - 1975 1069 54.1%,病原学,埃博拉病毒属丝状病毒科（Filiviridae），为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm，直径约100nm，大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。,2018/7/20,病原学,扎伊尔型苏丹型本迪布焦型塔伊森林型莱斯顿型 对人不致病
3、不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大，同一亚型的病毒基因组相对稳定。,致病性和致死率很高,病原学,对热有中度抵抗力。在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时。该病毒对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。,流行病学,1.传染源和宿主动物感染埃博拉病毒的人和非人灵长类动物为本病传染源。自然宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源。,2018/7/20,流行病学,2.传播途径接触传播医院内传播性传播气溶胶传播,39岁医生卡恩是塞拉利昂唯一一位病毒性出血热专家,流行病学,3
4、.人群易感性和发病季节普遍易感。成年人多发。性别无明显差异。尚未发现有明显的季节性。,高危人群,医务人员。与病人有密切接触的家庭成员或其他人。在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。,发病机制,病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。 感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子。增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC
5、。,病理改变,主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血。多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。,临床表现,潜伏期 2-21天，一般为5-12天 早期急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。,临床表现,极期神志改变，如嗜睡、谵妄等。不同程度的出血。可出现低血压、休克等。并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。,实验室检测,1.一般检查血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞
6、，血小板可减少尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。,实验室检测,2. 血清学检测。IgM抗体 最早病后2天的患者血清中检出，IgM抗体可维持数月。Ig G抗体 7-10天可检出，Ig G抗体可维持数年。多数患者抗体出现病后10-14天，也有重症病人始终未能检出抗体。间隔1周及以上的两份血标本IgM抗体阳转或IgG抗体滴度4倍及以上升高具有诊断意义。,实验室检测,3. 病原学检查病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的患者血清中可检测到病毒核酸。
7、病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。,诊断,疑似病例1.有流行病学史：来自疫区或21天内有疫区旅行史；21天内接触过来自疫区或曾到过疫区的发热者；21天内接触过患者及血液、体液、分泌物、排泄物和尸体；接触过被感染的动物；,诊断,2.以下之一：发热T38.5、头痛、肌痛、呕吐、腹痛、腹泻；发热伴不明原因出血；不明原因猝死；,诊断,确诊病例1.疑似病例2.以下之一：核酸检测阳性；病毒抗原检测阳性；病毒分离阳性；血清特异抗体双份4倍以上升高；组织中病原学检测阳性；,诊断,留观病例具备流行病学史中任何一项的发热（
8、T37.3）患者。,鉴别诊断,1.病毒性出血热 马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热、黄热病和肾综合征出血热等2伤寒3恶性疟疾4其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹 伤寒、单核细胞增多症等。,治疗,无特效治疗措施；主要以对症和支持治疗；注意水、电解质平衡；预防和控制出血；控制继发感染；治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。,治疗,1.一般支持对症治疗隔离患者，卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。2.病原学治疗 抗病毒治疗尚无定论。,治疗,3.补液治疗充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。,治
9、疗,4.护肝 可应用甘草酸制剂。5.出血止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。,治疗,6.肾功能衰竭 及时血液透析等。7.控制感染及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。,病例管理,留观病例按确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察。 解除留观条件体温正常，核酸检测阴性发热超过72小时，采样核酸检测，结果阴性。发热不到72小时，核酸检测阴性，待发热超过72小时，再次采样核酸检测，结果阴性。,病例管理,疑似病例病原学检测阳性，转为确诊病例，进行相应治疗。发热超过72小时，采样进行病原学检测，阴性排除诊断。发热不足72小时，病原学检测阴性，待发热超过72小时，再次病原
10、学检测，阴性排除诊断。,病例管理,确诊病例解除隔离治疗条件连续2次血液标本核酸检测阴性。临床医生可视患者实际情况，安排其适时出院。,预防,没有疫苗可以预防；隔离控制传染源；加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施。,医院感染控制,按照医院感染管理规范的要求做好院内感染控制。1.加强个人防护。标准防护接触防护呼吸道防护,医院感染控制,避免与病人的血液和体液发生任何接触，避免在没有防护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，应佩戴面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌手套）。除非已经恰当消毒，否则个人防护装备不应重复使用。应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换手套。,医院感染控制,2.对病人的分泌物、排泄物及其污染物品均严格消毒。可采用化学方法处理；焚烧或高压蒸汽消毒处理；3.尸体处理4.加强实验室生物安全,医院感染控制,5.暴露后处理皮肤暴露：立即用0.5%碘伏等消毒剂处理，然后使用清水或肥皂水彻底清洗。粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗。,谢谢,
