1、,初 识 营 养,营养,一 营养分类,肠外营养人为的治疗性途径,肠内营养正常的生理性途径,营养评估现状 二 营养现,一,普外科住院病人营养不良普遍存在,吴国豪，吴肇汉等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析.中华外科杂志，2005,43:693-696.,38.8%,无营养评估经验治疗,状,混合输注,单瓶输注,二 营养现状,依据肠外营养： 个体化配方肠内营养： 指征制剂选择实施,建议对策 医生理念更新 药剂科营养科参与管理病人、联合查房,二 营养使用现状二 营养现状,二 营养使用现状,化疗患者营养状况堪忧,二 营养现状,国内外多项研究证明，肿瘤患者的营养不良问,题日趋严峻带来的健康和卫生经济学
2、问题不容忽视,，加强营养管理是改善肿瘤患者生存质量的关键。,Gioulbasanls I，Georgoulias P,Vlachostergios PJ,et,al.Mini Nutrional Assessement (MNA)and biochemical markersof cachexia in metastatic lung cancer patients: interrelations and associations with prognosis J,LungCancer,2011,74(3):516-520.,二 营养使用现状,诸多护理问题困扰着我们,二 营养现状,有无规范？有
3、无依据？有无指南？,肠内营养从认识到规范,一 肠道生理解剖,长度：,小肠是消化道中最长的部分，大约有56米；,大肠较小肠粗大，长度约1.5米,肠液量：,1-3l消化液,营养素的吸收：空肠 回肠 结肠,二 肠道功能,肠屏障功能,消化吸收功能,二 肠道功能专家共识,Meakins提出肠道是MODS的始动器官的著名,1986,论点 肠道是隔绝外界环境的主要屏障，又是体内最大的细菌储源和内毒素库； 肠道细菌或内毒素易位，炎症反应的启动者； 在MODS的发生中，肠道损伤的激发器官。Meakins JL et al.Arch Surg.1986;121(2):196-208,1988,Wilmore 也提
4、出肠道是外科应激的中心器官小肠在创伤和感染中起着重要器官的作用Wilmore DW,Smith RJ,ODwyer ST, Jacobs DO,ZieglerTR,Wang XD. Surgery.1988;104(5):917-923,二 肠道功能专家共识,二 肠道功能临床实践,烧伤,外科创伤常常不能用局部损伤来解释,感染血培养细菌往往与肠道常驻菌相同,脓毒症/菌血症这使人怀疑肠道是否扮演者感染源的角色,二 肠道功能肠屏障功能,肠屏障功能（gut barrier fuction),粘膜屏障,(mucosal barrier),免疫屏障,(immune barrier),生物屏障,(biolo
5、gical barrier),肠粘膜,绒毛,微绒毛,两个网球场大的面积300m2,供血不足,粘膜屏障破坏,通透性增加,三 肠屏障功能粘膜屏障,“A mi,菌共生,l worl,肠道细,thin u,菌被喻,为“器,官中的,三 肠屏障功能生物屏障肠道是人体内最大的储菌库,正常菌群400-500个菌种；,含量 1014,10倍于人体的细胞数；,总重量1-2kg。微生态系统,生物屏障,人与细crobia,d wi,s”器官”,三 肠屏障功能生物屏障,细菌易位（bacterial translocation),肠道细菌通过肠粘膜屏障入血，经血液循环达到远隔器官的过程。,敌人,朋友,三 肠屏障功能生物屏
6、障肠道的功能将影响其他器官的功能中枢系统轴,心轴肝轴,肾轴肺轴,肠,三 肠屏障功能生物屏障,肠肺轴,Ann N.Y. Acad. Sci.1207 S1(2010)E103-E111,细,菌,肠系膜淋巴管,肠系膜淋巴结,乳糜池,锁骨下静脉,上腔静脉,心,内毒素胸导管肺,三 肠屏障功能生物屏障,1. 毛细血管是极细微的血管；2. 管径较小，平均6-9微米；3. 连于动静脉之间，并互相连,接成网状；,4. 肺是全身的滤器。,三 肠屏障功能免疫屏障,肠道是人体最大的免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞，肠相关淋巴细胞（gut-,associated lymphatic tissue)及其免疫活性产物构
7、成重要的免疫屏障。,屏障维持与改善肠屏障功能成为治,小结：对肠功能的再认识,肠屏障功能,粘膜屏障,免疫屏障,生物,如何,疗措施的一个重点,四 认识肠内营养,EN作用：维护肠屏障功能,EN有助于维护肠的结构与功能完整性，有助于防止肠道通透性增加和伴随的细菌易位，特别是EN能刺,激上皮细胞生长与增生，维护粘膜与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液循环畅通,Rice TW.Mogan S,Hays MA,et al.Randomized trial of initial trophicversus full-enteral utrition in mechanically ventilated
8、 patients with acuterespiratory failure,Crit Care Med.2011;39(5):967-974.,四 认识肠内营养,肠粘膜营养70%来自肠腔内,肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性,四 认识肠内营养EN作用：直接滋养肠道，增加肠道血液灌注维护肠粘膜细胞增殖,降低肠道细菌的过度生长激活肠道免疫系统促进肠蠕动恢复,促使胃肠道激素的分泌黎介寿.肠内营养外科临床营养支持的首选途径，肠外肠内营养J.10(3):129-130.,符合生理,四 认识肠内营养,20世纪90年代：,“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”。,黎介寿.肠内营
9、养-外科临床营养支持的首选途径，肠外肠内营养J,10(3):129-,130.,欧美外科营养指南解读 1005-2208（2012） 02-0107-03,当前：,“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用”,四 认识肠内营养营养支持治疗定论,危重病人首选肠内营养途径（Grade B)肠内营养应在24-48h内开始（Grade C)并在随后的48-72h达到目标量（Grade E)肠内营养48h无法达到目标量，应合并应用 肠外营,养（Grade C)Scurlock.C, et al:Curr Opin Clin Nutri Metab Care 2008.11:152-155G
10、rau T, er al: Curr Opin Clin Nutr Metab Car 2009,12:175-179Intensie care. Clinical Nutrition 2009;28:1-14Martindale RG, et al:ASPEN Guidelines Crit Care Med 2009;37:1757,四 认识肠内营养,有随机试验证明：在重症患者的第一周肠内喂食滋养量与给予全量EN同样有效；,因此，危重病人首选EN的目的是维护肠功能，改,善肠粘膜屏障功能，含有治疗的目的，不是单纯从营养支持目的出发。,Schetz M,Casaer MP,Van den Be
11、rghe G,Dose artificial mutritionimprove outcome of critcal illness? Crit Care.2013,17(1):302,五 营养支持指征,ASPEN 2011年住院病人营养筛查、评估、干预指南,推荐意见仅三条, 住院病人须行营养筛查；, 对营养筛查发现有营养风险的病人须行营养评估； 对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良,风险的病人须行营养支持干预。,病人营养风险筛查的首选工具,五 营养支持指征：之营养筛查CSPEN推荐住院,入,院,24小,时,内完,成,评估,五 营养支持指征：之营养评估,BMI ALB 其他人体测量学指
12、标预后营养指数(PNI)1991主观综合评估(SGA)1987,微型营养评定（MNA)适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具（MUST)适用于社区。2000,关于外科术前禁食,五 营养支持指征：之营养实施术前彻夜禁饮食，减少误吸？,缺乏证据证据表明麻醉前2h摄入清流,质有益无害ESPEN+ASPEN推荐意见：对于需要营养支持的术后病人，应尽早启用肠内营养；对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养；对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据表明病人能从肠外营养中受益，反而增加感染并发症。,肠内营养,管饲,口服,经胃经十二指肠经空肠,口服营养液鼻胃管,胃造口术鼻十二指
13、肠管经胃造口置管鼻空肠管经胃空肠置管空肠造口术,六 肠内营养途径选择补充食品,六 肠内营养途径选择,口服：最安全，需要量50%，管饲。,鼻胃管：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合各种营养配方；返流和误吸； 4周。,鼻肠管：对营养液渗透压敏感，避免返流和误吸； 4周,六 肠内营养制剂,要素膳非要素膳组件膳特殊膳,氨基酸为氮源短肽为氮源整蛋白为氮源匀浆膳蛋白质、脂肪、糖类维生素、矿物质组件创伤、肝功能障碍、糖尿病、肺部疾病、免疫增强剂用膳,末端反折便于撕除,将胶带剪成“人”字型,高举平台延长管固定,七 肠内营养护理之一：导管固定,将胶带剪成“工”字型,如图，一根导管固定,如图，两根导管固定,七
14、肠内营养护理之一：导管固定,紧贴鼻腔粘膜,七 肠内营养护理之一：导管固定,七 肠内营养护理之二：导管畅通,临床营养护理指南,预防堵管堵管处理,与剂型相关,连续饲食，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次(C)药物及饲管输入前后10-30ml温水冲洗，减少堵管和药物腐蚀管壁的危险(C)妥善固定，定期更换饲管可有效预防堵管发生(C)一旦堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸(C)可乐5%碳酸氢钠(C) 营养剂胰酶溶于碳酸氢钠后冲管(C) 偏酸,七 肠内营养护理之三：序贯疗法,原则：速度由慢到快；浓度由低到；总量由少到多,第1天：5%GNS500ml或1/4营养液，营养液浓度可稀释1倍第2天：
15、可增至1/2需要量第3第4天：加至全量,起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最快速度100-120ml/h,温度：营养液保持在37度,七 肠内营养护理之四：体位管理,角度：推荐鼻饲时若病情允许应抬高30度或更高，并在鼻饲后30分钟内仍保持半卧位。(A),七 肠内营养护理,七 肠内营养护理之六：安全管理,肠内营养管道误接将导致严重后果,用静脉输注器代替肠内营养输注管将极大增加误接的风险性！,七 肠内营养护理之六：安全管理,分杆输注；做好标识；,追溯源头后连接；,颜色区分：紫色是国际公认的肠内,营养的颜色-避免“误接”风险,由衷希望,我们的患者,受益于我们规范的营养管理,我们的心声：,感谢聆听,
