1、压疮的分期与预防,骶尾部的、期压疮,足底的不明确分期压疮,骶尾部的不明确分期压疮,骶尾部的期压疮,足底的可疑深部组织损伤期压疮,背部的、期压疮,预 防,概念,压疮命名的更新及临床意义,“褥疮”,9.33kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮 （压力性溃疡）,压疮是一种形象的命名，医学界多采用“压力性溃疡”一词,压疮命名的更新,压疮产生的方程式,概念,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.,2007,新加坡卫生部压疮预测和预
2、防临床护理实践指南工作组将压疮的定义作了修正，由原来的“由于局部组织受压后发生缺血性坏死”改变为“由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏”,美国国家压疮专家组将压疮的定义又更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索”,2001,发病特点,压疮的发生与年龄成正比：随着年龄的增加发生压疮系数也增加，年龄预警值为54.44岁；70岁以上患者压疮发生率可达70,压疮是临床常见的并发症之一，一直是医疗和护理领域的难题，具有发病率
3、高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发四大特点,发病特点,吕式瑗在基础护理学中提到，压疮的好发部位：骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、膝关节的内外侧、内外踝部、足根部、耳廓、枕骨,内科患者发生压疮比例大于外科患者，排在前4位的疾病有：呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常、低蛋白血症，合并2项以上疾病诊断的患者发生压疮高于6174,各种不同体位压疮的好发部位,形成机制,代谢障碍学说,缺血性损伤学说,再灌注损伤学说,压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同的关注焦点，因不同研究存在学科侧重和研究方向等差异,细胞变形学说,影响因素,影响压疮的外在因素,压疮的三作用力,影响压疮的外在因素,影响压疮
4、的内在因素,年 龄,皮肤情况,活 动 力,营 养,组织灌注,内在因素,分期,正常组织结构示意图,皮肤结构示意图,国内压疮分期方法,淤血红润期（ 一 ）,炎性浸润期（ 二 ）,浅度溃烂期（ 三 ）,坏死溃疡期（ 四 ）,2007年美国NPUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,2007年美国NPUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,2007年美国NPUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,2007年美国N
5、PUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,2007年美国NPUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,2007年美国NPUAP压疮分期,1,2,3,4,可疑深部组织损伤期,期压疮,期压疮,期压疮,5,期压疮,6,不明确分期,预防,压疮的预防,当皮肤组织在承压9.33kPa下持续受压大于2h就可能发生不可逆损害！33.3%的患者外伤后48h可以发生压疮；17.9%的患者6h内发生急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在6-20h内发生压疮硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压
6、疮,压疮可以预防吗？,是否所有的压疮都可避免，一直是护理学 上争论的话题。中国护理老前辈林菊英先 生在1986年出版的医院护理管理学一 书中提出压疮的标准为0%,除特殊病人不 许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者 不许扩大。,美国临床研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以使压疮发生率下降50-60%，从而节省国家医疗开支早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决是极其困难的。,理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。统一培训，标准一致。使用要求：入院时进行、病情变化时观察所有受压部位皮肤情况,压疮的预防评估工具,压疮危险性评估表(RAS)是用来预测压疮
7、发生危险性的评估工具，可系统地评估各种危险因素，目前国内外临床使用的压疮RAS有l0多种，应用比较普遍的评估量表有Braden量表Norton量表、Waterlow量表等,评估量表,Braden Scale评估表,Braden评估表是1987年以来美国健康保健政策研究机构(AH CPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具。该量表包含6个危险因素，即感知、活动力、潮湿、移动力、营养、摩擦力和剪切力，总分6分23分，分数越低，发生压疮的危险性越高,Braden Scale评估表,18分可作为预测压疮发生危险的诊断界值 轻度危险：1518分 中度危险：1314分 高度危险：1012分 极度危险：9分,
8、Braden评分量表,Braden 评分表使用流程,目前公认应早期24-48小时进行评估频率1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天 普通病房2次/周 我院对新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间大于2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,质控表格,高危压疮患者翻身卡皮肤完整性受损记录卡压疮上报表压疮上报及监控记录单难免压疮申报表难免压疮申报及监控记录单,实施细则,1、对评估后存在高危风险以上的病人（Braden评分12分），由主管护士（管床护士）填写难免压疮申报表，护士长审核在压疮统计
9、表作好登记，报告科护士长24小时内上报护理部,实施细则,2、病人发生压疮（院外带入压疮）主管护士评估填写压疮申报表，护士长审核在压疮统 计表作好登记报告科护士长24H内上报护理部做好护理记录（班，班交接）评估最终压疮治愈情况,标识 告知共识,将评估结果向病人及家属讲清楚，告知根据压疮危险评估表病人的得分处于哪一危险状态，估计病人在住院期间可能会发生不可避免的压疮，以减少医疗纠纷的发生。,Who:谁是高危患者What:发生了什么When:什么时候发生，Where:发生或者可能发生的部位Why:为什么发生 原因Which:发生或者可能发生与哪些因素有关How:局部如何演变，趋势如何,压疮患者的评估
10、,围 绕 7 个“W”,压疮预防措施体位变化,正确的翻身： 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体卧位是每2小时更换体位使用翻身表,压疮预防措施体位变换,压疮预防措施体位变换,正确的卧位保护骨隆突处;避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30角斜卧位平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，应避免大于30 限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响,减 压 器 具,随着压疮防治用具的不断推陈出新， 传统使用的气圈、羊皮垫和橡胶垫因可增加压疮发生的危险，已经不主张使用。目前临床上国外多用明胶床垫、交替压力床垫
11、和低气损床垫等；国内大多以经济价廉的海绵垫、糜子垫、水垫、脉冲式充气床垫为主,椅子的装置,被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、海绵垫（厚度至少4英寸约10cm,建议半年更换一次）,正确使用石膏、夹板及绷带固定,缓解足跟压力的装置,与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很难去分散足跟下的压力研究测量足跟压力40mmHg100mmHg提示足跟需要额外的保护使用软枕垫在腓肠肌下而保证 足跟离开床面，而有效地降低 足跟接触面压力,压疮预防措施皮肤护理,压疮预防措施皮肤护理,防止皮肤干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理，如
12、润肤露、保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力每天早晚清洗受压部位失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素， 潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。新型敷料的应用保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体 敷料、透明敷料、泡沫敷料等,压疮预防措施加强营养,了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症补充维生素和微量元素,压疮预防措施加强营养,压疮预防措施健康教育,降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由23.2%降至4.7%所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发
13、展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,压疮预防措施健康教育,预防压疮的误区,气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩 使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,压疮预防措施皮肤护理,按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮 皮肤温度每增加1，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般3040分钟褪色，不会形成压疮，无需按
14、摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。,预防压疮的误区,压疮预防措施皮肤护理,尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的组织无撕裂现象因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位,预防压疮的误区,预防压疮的误区,使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮,实际去除了有利的皮肤保护层使用爽身粉保持皮肤干燥：爽身粉堵塞毛孔,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段,预防胜于治疗！,治疗,理念的转变,愈合理论,愈合环境,创面处理,以往认为创面清洁 干燥有利于伤口愈合，20世纪60年代 初Winter提出湿润 环境更有利于创面 愈合,以往认
15、为封闭的环境会加快细菌生长繁殖，导致伤口感染。20世纪80年代Lawrence等人提出闭合环境愈合理论。,对压疮创面是否使用消毒药物一直存在不同的观点。,在伤口上涂抹抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会暴露伤口使其结痂：导致痂下积液感染使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞 代谢及氧需要量增加造成细胞缺血，坏 死,2000年8月美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中指出：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法湿润环境愈合理论在我国医疗界尚存争议，更多的人采用折中的办法：半暴露疗法。,敷料,美皮康有边型是一种自粘性柔软可吸收性软聚硅酮泡沫敷料规格7.57.5cm,1010cm,
16、1515cm优点：提供湿性愈合环境，保护创面，减轻疼痛，促进肉芽组织生长，溶解坏死组织，吸收渗液等缺点：不透明，不方便观察伤口使用范围：有中到大量渗液的伤口 二、三期压疮及压疮的预防等,敷料,美皮康超薄型规格：68.5cm,1010cm, 1515cm优点:可裁剪缺点：需要二级敷料覆盖,敷料,纳米银离子敷料作用： 释放银离子杀菌，控制感染 保护创面，减轻疼痛 促进肉芽组织生长 吸收渗液缺点： 不能用于生长良好的肉芽组织上 可能过敏 不能用于MRI检查及放疗病人,敷料,水凝胶类敷料美诺佳优点： 保持伤口湿润，促进自体清创 无粘性、容易清除缺点： 不能涂抹过多 不能涂抹于正常组织上 需要二级敷料固
17、定,伤口的评估,伤口的位置伤口的形状伤口的大小：长、宽、深以及潜行和窦道组织类型：上皮、肉芽组织、坏死组织渗出液：颜色、气味、量、性状,测量伤口的方法,测量伤口表面：用厘米尺测量表面的最长和最宽处测量伤口的深度：用生理盐水浸湿 的无菌棉签放入伤口最深处，食指 放在棉签上方与皮肤表面平齐处潜行和窦道用钟表及方向表示：以 头为顶部12点，脚为底部6点， 面对病人左为9点，右为3点方向， 然后按时间点数描述例如：左下方 3cm或67点间3cm,渗出液的描述,性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色气味：腥臭、恶臭、腐臭等量：少量5ml24h 中量 510ml24h 大量10
18、ml24h,治疗,治 疗 措 施,处理有多种手段和方法，在实际应用中使用单一的方法一般不能奏效，多采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施清洁创面敷料的使用全身辅助治疗,各级压疮的处理,可疑深部组织损伤期： 保护局部，防止受压，观察发展趋势 完全减压皮，无血疱、黑硬的，选择大于病变面积2 3cm的透明贴，(最好选用泡沫敷料如美皮康） 有血疱、黑软的，剪开疱皮彻底引流，23天更换敷料；恶化的按34期处理。,各级压疮的处理,期压疮整体减压局部保护透气性薄膜、薄的水胶体、减压敷料目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛。粘贴的透气性敷料如无卷边或脱落，一周 左右更换,各级压疮的处理,期压疮Brade
19、n评分并报告查找高危因素和影响因素减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择泡沫敷料小水疱(直径小于5mm）：未破的小水疱要避免摩擦，防止破裂，粘贴透气性薄膜敷料大水疱（直径大于5mm):按常规消毒后，用注射器抽出疱内的液体，粘贴透气性薄膜敷料。,各级压疮的处理,期压疮减压措施和班班交接专业人员处理伤口评估测量清创：自溶与保守性锐器清创相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合,各级压疮的处理,期压疮及不明确分期压疮评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、联合清创选择敷料和正确使用、评估调整监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科,治疗,并 发 感 染 的 处 理,由于患者多免疫力低下，感染后可能不出现疼痛、发红、肿胀等典型症状，在护理过程中应留心观察一旦发现以下现象，要高度警惕感染的发生：浆液性渗出液愈合延缓肉芽组织变色肉芽组织脆弱易碎创面基底部呈袋状恶臭伤口破裂,负压伤口治疗(VAC),总结,压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是临床常见并发症之一。压疮是难以避免的并发症，但绝大多数是可以预防的。护理人员要做到以病人为中心，一切从病人的实际出发客观地承认压疮危险因素，充分认识其危害性，努力探索，才能取得新进展！,谢谢您的聆听！,
