1、医疗器械经营许可证申报资料徐州 XXXX 眼镜有限公司2017 年 05 月目录1、医疗器械经营企业许可申请表2、营业执照和组织机构代码证复印件3、法定代表人、企业负责人身份证明、学历或者职称证明复印件4、质量管理人员、体外诊断试剂验收和售后服务人员、植入和介入类医疗器械经营人员身份证明、学历或者职称证明复印件5、拟经营角膜接触镜（不含角膜塑形接触镜）的医疗器械零售企业，提供专业技术人员的身份证明、学历或者职称证书复印件和相关职业资格证明复印件6、组织机构与部门设置说明（含公司人员名单）7、经营范围、经营方式说明8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产
2、权证明文件）复印件9、经营设施、设备目录10、经营质量管理制度、工作程序（各环节相关记录表格）等文件目录(按照医疗器械经营质量管理规范第八条要求建立)11、经办人授权证明医疗器械经营许可申请书企业名称： 徐州 XXXX 有限公司申 请 人： 朱 XX联系电话：13XXXX8373填报日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用 A4 纸。3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致” 字样，并经法定代表人或委托代理人签字认可，注明日期。医疗器械经营许可申请表企业名称 营业执照 注册号组织机构代 码 成立日期住 所 与营业执照住所填写一致 营
3、业期限经营场所 注册资本（万元）经营方式 批发 零售 批零兼营 邮编经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务联系人库房地址 联系电话经营范围 零售：6822 角膜接触镜（软性）及护理用液*人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称法定代表人企业负责人质量负责人姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件联系人人员总数（人） 质量管理人员（人）售后服务人员（人） 专业技术人员（人）企业人员情 况经营面积（) 库房面积（)经营场所和库房情况经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）经营场所及库房条件简述 库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承
4、担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人或委托代理人（签字） （企业盖章）年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。组织机构与部门设置说明部门设置说明：一、法定代表人（总经理）职责:1、2、3、二、质量管理部职责：1、2、法定代表人（总经理）XXX质量管理部 XXX验收员XXX销售员XXX采购
5、部 XXX销售部 XXX养护员XXX3、（一）验收员职责：1、2、3、（二）养护员职责：1、2、3、三、采购部职责：1、2、3、（一）采购员职责：1、2、3、四、销售部职责：1、2、3、（一）销售员职责：1、2、3、公司人员名单姓名 性别 毕业院校 专业 学历 职称 部门 职务 身份证号XXX 男 XXX 大学 经济管 理 大专 管理法定代表人、总经理320*XXX 男 XXX 大学计算机科学与技术本科 质量管 理部 负责 人 320*XXX 男 XXX 学院信息工程与网络技术大专 质量管 理部 验收 员 320*XXX 女 XXX 学院 妇产 本科 质量管 理部 养护 员XXX 男 XXX 学院 医学 大专 采购部 采购 员XXX 女 XXX 学院 医学 大专 销售部 销售 员徐州 XXXX 有限公司经营范围、经营方式说明我公司主营 产品，主要代理 公司的 产品，因公司经营发展需要，特申请医疗器械经营范围与经营方式分别为：一、经营范围：6822 角膜接触镜（软性）及护理用液。二、经营方式：零售。徐州 XXXX 有限公司
