1、老年糖尿病患者护理,老年糖尿病的定义,老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分病人：,60岁以后新诊断的,60岁以前确诊，而后进入该年龄组的,老年糖尿病的流行病学现状,糖尿病已成为老年人除心脏病、癌症以外的第三位死亡原因,已成为人们关注的严重社会和公共健康问题。 老年糖尿病的发病率情况 国外发达国家: 20%以上 国内: 10%以上,有的地区已达20%以上,老年人糖尿病患病率高 (NHANES III)(美国第3次健康及营养调查资料),20151050,百分比%,404950596074,年龄（岁）,FPG = fasting plasma glucoseHarris MI
2、 et al. Diabetes Care 1998;21:51824; Resnik HE et al. Diabetes Care 2000;23:17680,原已诊断的糖尿病新诊断的糖尿病，按空腹血糖标准新诊断糖尿病，按OGTT标准(IPH),在70岁的人群中，糖尿病患病率持续保持高百分比,35302520151050,患病率 （）,心血管健康研究檀香山心脏研究(皆相近约25%),70747579808485+,年龄（岁）,Wahl PW et al. Lancet 1998;352:10125Rodriguez BL et al. Diabetes Care 1996;19:58790
3、,老年糖尿病的患病率 (国外),资料来源：陆菊明.老年糖尿病面临的挑战（PPT）,老年糖尿病的患病率 (国外),资料来源：陆菊明.老年糖尿病面临的挑战（PPT）,老年糖尿病的患病率 (国内),中华内分泌代谢杂志 2002;18:280,生理因素：老年相关的胰岛素分泌减少老年相关的胰岛素抵抗加强生活方式改变 锻炼不足，肥胖（尤腹型肥 胖），超重者增多伴随疾病多 IHD，CVD, 血脂异常,高血压，增加易感性,易感因素,老年人糖尿病的易感因素,诊断标准：同成年人*临床特点：症状不典型常以并发症为首发症状心脑血管并发症多容易发生高渗性昏迷和乳酸酸中毒低血糖易感性高，危害严重,老年糖尿病的诊断及临床特
4、点,老年糖尿病患者的其他特点,年龄相关的活动功能障碍医疗保健得不到保证家庭照顾和关心不够经济收入不够社会地位下降,老年糖尿病治疗目标（1）,老年糖尿病的治疗目标为长期不发生并发症或延缓并发症进展，提高生活质量老年糖尿病必须同青年人一样进行严格管理，但是必须考虑到因严格控制引起的低血糖问题老年患者健康状况变化较快，应定期对治疗目标 进行再评估,Joslin Diabetes Center ：Guideline for the care of the older adult with diabetes （2007）指南适用的目标人群：70岁的1型或2型糖尿病患者,年龄和健康状况,病程和发病年龄,并
5、发症、合并症,预期寿命,社会支持体系完善程度,老年糖尿病治疗目标（2）,制定治疗目标前应考虑的问题,经济状况,治疗方法应简化,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病治疗目标（3）,血糖控制原则在不出现低血糖事件的情况下达到理想血糖HbA1C：7%或尽可能接近正常以下患者不必严格控制血糖和糖化血红蛋白预期寿命5年极度虚弱的老年人有发生严重低血糖危险者具有严重并发症
6、的患者,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病饮食治疗（1）,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,活动减少 味觉减弱 体重下降 营养不良
7、 合并多种疾病,牙齿等口腔问题 因认知障碍或抑郁而不进食 胃肠功能变化 食物的购买和准备能力差 经济条件有限,营养指南与年轻人相同，但有一些自己的特点,老年糖尿病饮食治疗（2）,营养师帮助老年患者及其家人对营养需求进行评估，日常饮食应使血糖波动最小，并获得并保持合理的体重 固定碳水化合物的摄入量及进餐时间，有助于避免血糖的大幅度波动 尽力使饮食计划的复杂性降到最低，鼓励配偶或其他家庭成员营造一种积极的生活方式减肥食谱一般推荐用于年轻人，老年人要慎用,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with di
8、abetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病饮食治疗（3）,尽可能纠正不良饮食习惯，帮助患者建立易于 掌握的饮食模式 合并多种疾病者，还需照顾其他疾病治疗需要 食物选择：容易消化，清淡，高优质蛋白，富 含膳食纤维 适当补充微量元素，多喝水,老年糖尿病患者运动治疗（1）,降低血糖 改善血脂 改善血压 改善抑郁,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Di
9、abetes Center; 2007 Feb 2. 8,改善步伐和平衡 改善身体健康状况 提高患者生活质量 增加肌肉紧张度和强度 增加治疗的信心,老年人每日进行体育运动有很多益处,老年糖尿病患者运动治疗（2）,骑自行车扶手椅锻炼游泳或其他水中有氧运动,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,散步太极 瑜伽做家务 庭院维护,适合老年人的体育运动形式,老年糖尿病患者运动治疗（
10、3）,运动强度：从脂肪利用角度，中等强度以下运动为佳美国糖尿病协会推荐运动的强度可以心率作为指标,应控制在该年龄所达到的最高心率60%-80%,日本建议，每次运动在10分钟以上， VO2max为40%-50% 的中强度运动 (老年 人脉搏应为100次/min以下) ：10-30min/ 次,15-30min/d, 3天/周,老年糖尿病患者运动治疗（4）,运动治疗时需注意 健康状况的波动 发生其他疾病 交通问题 跌跤的风险及对其产生的恐惧 寻找一个安全的锻炼的环境 使用胰岛素和某些降糖药物的患者应更加警 惕低血糖的发生，并坚持进行SMBG,Joslin Diabetes Center. Guid
11、eline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,口服药种类,磺脲类,双胍类,a糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂,口服药物治疗,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,磺 脲 类,老年患者慎用（
12、因其低血糖风险）避免使用氯磺丙脲和格列本脲（因其药效持久）格列吡嗪、非磺脲类促泌剂等短效制剂可避免夜间低血糖，或口服治疗不稳定者的低血糖,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,二甲双胍,老年患者慎用（因其增加肾功能不全患者发生乳酸酸中毒的风险）定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能血糖较脆的老年患者在增加二甲双胍剂量时，或患者肌肉容积下降时至少每年复查肌酐清除率80岁以上
13、的患者禁用,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,噻唑烷二酮类（TZDs）,TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好，水钠潴留和下肢水肿使其应用受限,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes
14、Center; 2007 Feb 2. 8,避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者,小结： 老年糖尿病药物治疗注意,尽可能选择对肝、肾无毒副作用的降糖药不宜选用长效、强效的促胰岛素分泌剂慎用受体阻滞剂早期联合用药注意多种药物使用间的相互作用注意服药依从性问题注意各类药物特点定期监测血糖及肝肾功能,老年糖尿病治疗-胰岛素,老年患者由于灵活性、视力即认知功能下降，故应用胰岛素常面临自我给药的困难。应选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数 在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性,Joslin Diabetes Center. Guideline
15、 for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,血糖监测,老年人肾糖阈常增高，尿糖结果不能真实地反映血糖。糖尿病控制状况应以血糖为准自我血糖监测（SMBG）要参考治疗模式、糖尿病控制状况及患者的身体、认知和经济状况。应用胰岛素或血糖控制欠佳的患者监测应更频繁 监测的频率要个体化要对患者的监测情况评估进行定期随访,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult wi
16、th diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病-低血糖,老年人代谢功能降低，激素调节能力差老年人肾小球滤过率每年下降1%,使得肾脏滤过功能逐渐下降,对药物和胰岛素的清除减慢老年人肝糖异生功能减退,肝糖原生成及储存量少,一旦发生低血糖则难以代偿,易使低血糖程度加重老年人常常患有多种疾病，可能同时服用的药物能增强降糖药物的效应，诱发低血糖发生。,低血糖对老年人的危害(1),老年人由于多种原因对低血糖反应的敏感性减弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生，尤其是夜间发生低血糖，若得不到及时的治疗，甚至会危及生命
17、。 反复出现低血糖，会导致记忆力差、 智力减退、精神异常，以致饮食及药 物治疗难以实施，明显影响对糖尿病 血糖的控制。,低血糖对老年人的危害(2),由于低血糖后出现反应性高血糖，对糖尿病的代谢控制产生不利影响反复发生低血糖会动摇老年患者对治疗的信心。,低血糖轻者可诱发房颤、心率失常，加重原有心肌 缺血或心衰；重者甚至发生心肌梗死患者还可能发生低血糖性周围神经病变，出现四肢远端肌 肉萎缩、感觉障碍、行动不便，直至卧床不起,老年糖尿病教育策略（1）,推荐易于操作、易于阅读且步骤简单的装置，如选择胰岛素笔或特充装，并使用显示数字较大的血糖仪 强调规律SMBG的重要性 鼓励护理者陪同患者接受教育和相关
18、培训 简化患者的治疗方案，必要时安排护理者或家访护士简化教材，教育进度要慢，并且每步都有指导，力求充分理解,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病教育策略（2）,为存在认知和身体问题的患者提供单独辅导 用记忆辅助措施（如口袋笔记本）加强记忆 向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量 告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等患者或护理
19、者致电医师时要提供最简单的指导,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病护理的其他问题-跌倒,国内每年有 三分之一65岁以上的老年人、二分之一 80岁以上的老年人经历过跌倒事件。跌倒发生率并随年龄的递增而增加,严重影响老年人的身心健康和生活自理能力,给家庭和社会带来巨大的负担,跌倒: 老年人伤残和死亡的重要原因之一,老年人跌倒的相关因素,环境因素50%,躯体因素
20、33%,心理因素 7.9%,其他因素9.1%,环境因素,户外环境危险几乎处处存在,不平的路面和照明不足是公共场所跌倒最常见的原因,老人跌倒多发生于 室内.室内1/3的跌倒发生在卧室,其次发生在门口、洗澡间、厨房、楼梯、书房等 .,躯体因素生理,神经传导和中枢整合能力明显降低对比感觉降低、摇摆较大和躯体感觉较差以及反应时延长老年人视力、视觉分辨能力下降,触觉下降 下肢肌肉力量下降,导致肌肉、关节功能减弱 平衡功能被损害，步态不稳,躯体因素疾病,慢性疾病的病理性改变可能影响感觉输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调3%23%老年人跌倒与低血压有关老年病人服用药物多而杂疾病与跌倒疾病增加跌倒危险或以
21、跌倒为非特异临床表现,心理因素,老年人因丧配偶或子女不在身边而独居较多,易郁闷、沮丧,因而削弱了老年人对自己和周围环境的注意力,不易发现危险情况而增加跌倒的机会有报道多数跌倒者共同的原因是由于情绪不稳导致注意力不集中或当时太匆忙而引起,其 他 因 素,部分老年人需别人帮助生活所需,但有些老年人不愿意别人帮助,往往在这种情况下发生跌倒第一次跌倒导致老年人害怕再次跌倒,这样可能降低了老年人的活动能力和灵活性以及独立性,从而影响步态平衡能力而增加跌倒的危险性,老年糖尿病患者跌倒的危险因素（1）,老年糖尿病患者由于合并周围神经病变和血管病变,使下肢感觉及血液循环障碍、足部病变等,常发生步态异常、体态不
22、稳和行走摇摆,在行走时受某种外伤的机会大于无神经病变者15倍.与老年糖尿病患者跌倒相关因素（单因素分析：10个） 心、脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、周围神经病变、足部压力觉异常、足背动脉搏动异常、直立性低血压、服用降压药、视力、听力异常,中国实用内科杂志，2004，24（7）：399402,老年糖尿病患者跌倒的危险因素（2）,老年糖尿病患者跌倒的独立危险因素 脑血管病变、周围神经病变、足部病变、直立性低血压、降压药（logistic 回归：6个）周围血管病变与神经病变相互作用是导致老年糖尿病患者高跌倒发生率的病理生理基础。,中国实用内科杂志，2004，24（7）：399402,老年
23、糖尿病跌倒的预防与干预,重视评估患者是否存在跌倒的危险因素加强患者的家庭、社会照料定期进行视力、神经肌肉、步态平衡能力的评估检查合理使用降糖药、降压药，注意血压、血糖的监测及药物不良反应观察创造安全的居家及病室环境指导老年糖尿病患者有规律的锻炼提高患者身体素质及心理素质,参考资料,陈家伟.重视老年糖尿病的防治（PPT）陆菊明.老年糖尿病面临的挑战（PPT）Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8 王建华等.老年糖尿病的临床特点及其治疗.医师进修杂志，2004，27：1534老年糖尿病系列讲座.日本医学介绍，2007.,
