1、,常用血栓与止血检测的临床应用,上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋,1,一、初期止血的特殊检测,2,凝血机制 Factor VIII and vWF,3,出血时间延长,血小板计数减少,血小板计数正常,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,血小板增多,血管性血友病,低（无）纤维蛋白原血症,血小板计数升高,原发性,继发性,原发性,继发性,遗传性,遗传性,遗传性,获得性,获得性,获得性,初期止血缺陷的诊断,筛选试验特殊检测,4,筛选试验,血小板计数出血时间（测定器法）,5,特殊检测,血小板聚集功能检测血小板膜特异糖蛋白检测von Willebrand Factor 相关检测,6,VWF与生
2、理性止血,7,血管性血友病分型,1型, VWF 量部分缺乏 (75%),2型, VWF 质异常 (25%),3型, VWF 完全缺乏 (5%), 2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的 结合能力增强 2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力 明显下降,90%以上漏诊,8,血管性血友病实验室诊断,出血筛查 PLT ; PTT; PT; Fibrinogen or TT,VWD初步诊断 VWF:Ag; VWF:Rco; FVIII,确诊和分型 VWF:Rco /V
3、WF:Ag比值 多聚物检测 胶原结合试验 RIPA FVIII 结合试验 DNA 测序,费时,经验,设备,9,快速诊断von Willebrand Factor Antigen von Willebrand Factor Activity,vWD诊断、分型VWD1三者至少有1项减低 VWF Activity/VWFAg；F VIII/VWF Ag比值近1VWD2A、2B、2MVWF Activity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病A F VIII/VWF Ag比值小于0.7VWD3VWF Ag极低或者检测不到血栓前状态VWF变化血管内皮损伤VWF Ag增高,+F:C,10,不同类
4、型 vWD的特异性试验,* The cut off of 0.7 is suggested in table in Veyradier et al., Int. J. Clin. Lab. Res., 1998.,11,检测结果,12,二、二期止血的特殊检测,13,APTT,PT,1）APTT延长，PT正常： 多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等,14,APTT,PT,2）APTT正常，PT延长：多见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症,15,APTT,PT,3）APTT延长，PT延长：多数见于共同凝血途径中一个或几个凝
5、血因子缺乏，常见于遗传性或获得性。因子X、V、II、I的缺乏，以及肝脏病出血、循环抗凝物质和DIC等,16,APTT,PT,4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏,17,凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性）,外源途径缺陷,共同途径缺陷,凝血因子I、II、V、X缺陷症 （遗传性、获得性）,因子XIII定性实验阳性,内源途径缺陷,有出血症状,无出血症状,凝血因子VIII、IX、XI缺陷症 （遗传性、获得性）,凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症 （遗传性、获得性）,凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性）,出血病的诊断,18,特殊检测,凝血因子II、V、VII、X凝
6、血因子VIII、IX、XI、XII凝血因子XIII、Fg,19,临床意义,遗传性出血病的诊断、鉴别诊断遗传性出血病预后判断遗传性出血病疗效监测特殊价值,20,出血病围手术期疗效监测,（1）达到止血的要求；（2）节省血浆制品用量1/2-1/3（3）减少经济负担；（4）减少抗体产生和输血传染病,21,肝病并发DIC的实验室诊断标准（1）plt5s,APTT 10S；（5）3P（+），FDP60mg/L或D-D；（6）凝血因子标志物：TAT、FPA、sFMC、F1+2,必备,22,纤溶启动因子的检测与应用,23,图5 纤溶启动因子的作用及调节,注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激
7、活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-AP：2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原,内皮细胞,内皮细胞,sct-PA,scu-PA,tct-PA,tcu-PA,PAI1,PAI2,纤溶酶原,纤溶酶,降解纤维蛋白（原）,激肽释放酶（K）,激肽释放酶原（PK）,F,表面接触,HMWK,Fa,2-AP,FDP,DD,TAFIa,(-),TAFI,FIIa+TM,24,纤维蛋白原的构造Structures of Fibrinogen,Yang Z, et al. PNAS 2000;97:3907
8、-3912.,25,纤维蛋白原的模型图,凝血酶的作用,凝血酶的作用,D碎片,碎片,分子量,E碎片,26,由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体(Fibrinogen Fibrin monomer Formation),Thrombin,Fibrinogen,27,由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 (Fibrin monomer Fibrin Formation),稳定型纤维蛋白 (Crosslinked fibrin),28,纤维蛋白（fibrin）,Plasmin,fdp (源于纤维蛋白),纤维蛋白的分解(Fibrinolysis),D-D是混合物中的最小片段,交联纤维蛋白降解混合物,29,FgD
9、P (源于纤维蛋白原),纤维蛋白原,Plasmin,Plasmin,Plasmin,纤维蛋白原的分解(Fibrinogenolysis),30,（、分解产物）,纤维蛋白原,纤溶酶,交联纤维蛋白,碎片,碎片,碎片,D二聚体,纤溶酶,纤维蛋白,凝血酶,碎片,碎片,因子、2+,/碎片,/碎片,/碎片,碎片,FgDP,31,代表性的凝血纤溶系统分子标志物,F+Ca,纤维蛋白原,交联纤维蛋白（血栓）,D二聚体/fdp（继发性纤溶）,FgDP（原发性纤溶）,纤维蛋白单体（FM）,（抗纤溶酶作用）,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,纤维蛋白多聚体（不溶性）,32,筛选试验 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）和D
10、-二聚体测定（D-D） 1）FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。 2）FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。 3）FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性 4）FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC,33,临床意义,纤溶状态的判断原发（继发）纤溶的鉴别诊断血栓病的排除诊断,34,深静脉血栓症与肺栓塞症,深静脉血栓症（Deep vein thrombosis,DVT）等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞（Pulmonary thromboembolism,PTE）。二者总称为静脉血栓栓塞症(ve
11、nous thromboembolism,VTE)美国每年有200人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。随着生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向,35,静脉血栓栓塞症的危险因子,抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C低效性凝血酶原20210变异抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等,长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等,凝固功能亢进,静脉血淤积,先天性,后天性,静脉壁损伤,手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科
12、）各种导管检查、处理静脉炎 等,36,D-Dimer:血栓溶解的直接依据,37,侵入性,静脉栓塞的临床诊断,非侵入性,38,侵入性,非侵入性,肺部血管造影(参考标准),肺部闪烁扫描,Albumin99mTC,肺灌注扫描,通气扫描,127Xe / 8lmKr,肺栓塞的临床诊断,39,使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例,D二聚体,根据症状、检测结果、危险因子、发病情况、筛查来判断,疑似肺血栓栓塞症,下肢静脉超声,CTA,肺部扫描,肺动脉造影,基准值以下,基本正常,临床确率低,不治疗,实施治疗,阴 性,高确率结果,阳 性,40,排除DVT and PE: D-Dimer,D-Dimer- 凝固和纤
13、溶系统激活标志物D-Dimer的升高 动脉粥样硬化 肿瘤 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高 因此: D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE,41,D二聚体的优势,D-dimer呈现高值时无法诊断为DVT，但在正常值（1.0g/mL）以下的话则可排除DVT可能（排除诊断）有报告显示，大腿骨颈部骨折术后1周的D-dimer值超过10g/mL，DVT的发生可能性很高，在DVT筛查中，D-dimer的Cut off值使用的是10和20g/mL（整形外科领域）有无外伤、手术侵袭的程度不同会引起 D-dimer的变动,有必要根据手术的种类对 D-dimer测定的时间、cut off
14、值设定进行调整,42,抗凝启动因子的检测与应用,43,XIa,44,thrombomodulin,Protein C Anticoagulant Pathway,45,XII XIIa,XI XIa,IX IXa,X Xa,TF / VIIa,II IIa,Fibrinogen Fibrin,VIIIa+Ca+Pl,Va+Ca+Pl,46,抗凝因子活性/抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等TAFI水平增高，可导致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病,应用,47,Warfarin 作用机制,48,Warfarin适应
15、证,预防 and/or 治疗:静脉血栓形成肺栓塞房颤合并血栓形成 、心脏瓣膜置换心肌梗死后减低死亡风险复发性心梗 and 血栓栓塞事件预防和治疗心脏栓塞,49,Warfarin主要副作用 出血,影响出血危险的因素抗凝强度临床合并其他疾病合并使用其他药物处理水平,50,(,),Patients PT in SecondsMean Normal PT in Seconds,INR =,ISI,INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index,INR Equation,51,肝素治疗的监测,52,O,
16、O,O,OH,O,COOOH,O,O,O,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,OSO3,UFH & LMWH活性中心 : 5糖结构,53,MW 5400 Da,AT,Penta,IIa,AT,Xa,Penta,18 saccharide units ( MW 18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activities,Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight,54,UFH 监测,所有患者需要主要副作用抗凝效果延迟: 增加栓塞的进展和
17、复发过度抗凝: 增加出血风险UFH治疗期间严重出血的机率 : 5 %肝素导致的血小板减少症,WHY？,55,LMWH 监测,预防给药:不需要治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整特殊情况: 体重过轻或过重 (160 Kg)肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min)妊娠(3rd quarter)长期治疗新生儿 ( 2 months) or儿童 出血者效果不佳者,56,Which tests ?,AT : in case of heparin resistance; to detect any AT deficiency,57,Heparin Anti-Xa (I
18、U/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),Last Page of Flip Chart White page,58,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,Flip 1st clear sheet,59,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,PTT Therapeutic Range,Flip 2nd
19、 clear sheet,60,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,aPTT (seconds),65.0,110.0,PTT Therapeutic Range,Anti Xa Therapeutic Range,Flip 3rd clear sheet,61,Heparin Anti-Xa (IU/ml),UF Heparin Therapeutic Range,APTT (seconds),65.0,110.0,APTT Therapeutic Range,Anti-Xa Therapeutic Range,Patie
20、nt is supratherapeutic,Patient in range no need to adjust heparin,Patient is subtherapeutic increase heparin,Flip last sheet,62,Anti-Xa assay 最佳选择,直接、准确反映肝素活性干扰少 biological variables : Lupus Anticoagulants, Factors levels or acute phase proteins.analytical variables : therapeutic range not reagent-l
21、ot & instrument dependant both UFH & LMWH,63,Anti-Xa assay 优点,UFHTherapeutic range 6 h post injection or change in dose0.3-0.7 IU/mL*Prophylactic range0.1-0.2 IU/mL*Chest 2001;119:64S-94S,LMWH Therapeutic range twice a day dosing 0.6-1.1 IU/mL3-4 hrs after injectiononce a day dosing1.0-2.0 IU/mL4-6
22、hrs after injectionProphylactic range0.05-0.5 IU/mL,64,DIC（DisseminatedIntravascular Coagulation）中的应用,由于某种原因，血管内的凝固被活化，全身血管（特别是细小血管内）的纤维蛋白血栓呈多发状态在典型DIC中，由于凝血亢进，凝血因子被消耗，导致消耗性凝固障碍的产生，呈现出血倾向,65,的概念,正常,病态,血液,循环,不凝固,止血,凝固,不凝固,凝固,血栓,DIC,血小板、凝固因子的消耗,出血,血管内,血管外,66,易引发DIC的基础疾病,NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性前骨髓球性白血病,AML：
23、急性骨髓芽球性白血病,厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会1999年研究业绩报告书,存在诱发DIC的基础疾患,67,形成机理,内脏器官障碍,微小循环障碍,微小血栓形成,消耗性凝固障碍,出血症状,产科病症,血管内凝固的活化,败血症,细胞因子、活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍,各种基础疾病的起因可能不同，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。,68,過凝固,循环障碍,微小血栓,纤溶亢进,血小板凝固因子的消耗,出血,癌,白血病,重症感染症,产科疾病,重症烧伤,其他,肾不全 黄疸心缺血 脑缺血,DIC的病理生理,69,DIC病态的分类,出自 冈嶋研二：弥散性血管内凝
24、固症候群（DIC）与多脏器不全,纤溶抑制，高凝,纤溶亢进，低凝,70,临床DIC的病型分类,血栓止血志2006年Vol.17,71,日本厚生省的DIC诊断基准(1988年改订),7点以上DIC6点疑似DIC5点以下患DIC可能性低,白血病等4点以上DIC3点疑似DIC2点以下患DIC可能性低,72,辅助检测结果,SFMC阳性D-dimer高值TAT高值PIC高值随着病情发展，DIC点数增加，PLT，Fbg急剧减少，FDP增加抗凝固疗法带来的的改善,对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC,73,DIC诊断基准 （松田试行案）,存在诱发DIC的疾病,35日内FDP剧增、血小板数剧
25、减表示患DIC的可能性很大。D-dimer与FDP相同。血小板下降的病例中只有FDP可以作为参考。在重症感染症中，未出现肝功能障碍及血清蛋白下降但纤维蛋白原仍显示正常的话，可怀疑其患DIC。,仅凭血小板与FDP即可判定！可实现早期诊断！,10万以下,1015万,15万以上,10g/mL以上,20g/mL不到,20g/mL以上,30g/mL不到,30g/mL以上,FDP,血小板数(/L),疑似DIC,疑似DIC,DIC,DIC,DIC,疑似DIC,不能否定DIC,的可能,不能否定DIC,的可能,74,最近的DIC诊断基准,国际血栓止血协会（ISTH)科学标准委员会（SSC)的诊断基准(2001年提案）急救领域的DIC诊断基准日本急救医学会DIC特别委员会日本血栓止血界学术专门委员会DIC研讨会（2002年提案),每一种诊断基准中都存在FDP（D二聚体)项目！,75,ISTH的overt-DIC诊断基准,必须是基础疾病DIC分数在5点以上即诊断为overt-DIC,76,在DIC诊断中方法学评价,77,78,从DIC分数越低的时期（早期）开始治疗，改善率越好！,DIC的早期诊断治疗的重要性！,治疗开始时的DIC分数及预后,79,80,
