1、卒中相关性肺炎的指南解读,黄石市中心医院神经内科 曹雄彬,卒中相关性肺炎的指南内容,文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率11.49%,Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).,卒中死亡原因,急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生
2、肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).,卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia SAP）,SAP：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广
3、义上的肺间质)炎症2003年德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,SAP概述,死亡率大大增加,医疗费用急剧增加,住院时间延长,发生率为722,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,SAP的危险因素（一）,意识水平,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,SAP的危险因素（二）,吞咽障碍37%-78%,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency
4、syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,吞咽障碍与肺炎发病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,临床诊断,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：1.发热38；2.新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和（或）湿罗音；4.外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,SAP的排除诊断,中华内科杂志 2010年12月 49卷12期,细菌学诊断,American Thoraci
5、c Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,确定细菌定植或感染 ，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性,细菌学诊断,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acqu
6、ired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,卒中相关性肺炎的综合治疗（一）,积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 钻（开）颅清除血肿化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）,卒中相关性肺炎的综合治疗（二）,营养支持：24-48小时内予肠内营养纠正低氧血症：监测血气，PO260mmHg发热：38，给予退热（药物或者物理降温）内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物,SAP的抗菌素治疗,与社区获得性肺炎类同,SAP的抗生素治
7、疗 -初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with
8、 oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al.
9、Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,阿莫西林/克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microb
10、iology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭状菌,军团菌等非典型病原体未检出,（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗,2007年美国感染学会（IDSA） / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对
11、性治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。,90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。,真菌感染,Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。,根据确切
12、的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.张道培,闰福岭,徐海清等. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌 氨卞西林 4 4
13、3 克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑 4 3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁 4 3 3 3 优立新 4 4 4 4 万古霉素 3 3 3 特治星 4 4 3 3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略,用药方式
14、及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C.
15、Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,疗效判定,在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值有限,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infec
16、tion score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682.,治疗方案的调整,如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。,Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.,SAP的预防措施（一）,勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染,SAP的预防措施（二）,减少应用PPIS、H2R,SAP的预防措施（三）,监测胃内容物残留量,SAP的预防措施（四）,吞咽困难的评估,肠内营养途径选择,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41.,长期营养的首选,肠内营养管理流程,Crit Care Med 2001; 29:19551961,克服胃排空延迟监测胃内容物残留量,,Thank You !,
