1、马 力,中国中医科学院广安门医院南区内分泌科 主任主任医师 北京中医药大学 副教授,学会任职：中国中西医结合学会青年工作委员会常委中国中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会青年委员中国老年保健医学研究会骨质疏松分会委员中国糖尿病防治康复促进会常务理事北京医学会糖尿病分会委员北京中医药学会糖尿病专业委员会常委北京中西医结合学会糖尿病专业委员会委员首都医科大学内分泌代谢学系委员研究方向：基层糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松症、肥胖等内分泌疾病的中西医结合防治和健康教育工作成果：主持和参加市级、区级项目20余项，核心期刊发表论文20余篇,糖尿病性周围神经病变,马 力中国中医科学院广安门医院南区
2、内分泌科,2015.2.10,2015.2.13,2015.2.15,2015.3.23,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,DPN的 临床表现 和 危害,DPN及早发现,DPN规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征 其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPN,DPN,糖尿病神经病变分型,DPN: 多因素共同作用,DPN,氧化应激,代谢紊乱,血管因素,神经营养因
3、子,遗传免疫等,DPN主要病理改变神经损伤,节段性脱髓鞘（常见） ： 髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显,轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突,糖尿病神经病变临床表现特点,临床表现多样,常为慢性进行性发展,末梢神经首先受累,下肢神经损害重于上肢,感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主,感觉神经重于运动神经,对称性多
4、发神经及植物神经病变较常见,DPN的临床表现,感觉神经损伤 1、细纤维受累： 疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见)运动神经损伤 1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩,自主神经损伤 1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变,Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962,4、泌汗功能障碍5、瞳孔异常6、影响代谢,D
5、PN是非常常见的糖尿病并发症,1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2. 2型糖尿病患者发病率更高达61.8%,患者 %,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,高发病发病率高达60.3%,高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存,起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DPN患者被漏诊,诊断率低,DPN的“高难”现状,1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,62、85%的糖尿病足最终截肢13、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 4
6、、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡35、自主神经病变5年内死亡率约50% 4,1. 2007中国2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International diabetes federation). Position statement: The
7、 diabetic foot: amputations are preventable,DPN 的 危害,随病程延长：DPN患者面临严重生存危机,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究结束（年）,累积生存率,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,31.9%,时间（年）,无事件生存率%,无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变,CADN,非CADN,糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率,Va
8、lensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,随病程延长：DPN患者面临严重生存危机,综合干预遏制DPN进展: 疗效有限,STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展,*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等,Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580591.,发生率,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,DPN的筛查： 包含3个重要部分神经病变症状（远端、对称的症状，
9、排除其他需鉴别诊断的病史）体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）神经传导功能,DPN：筛查和诊断标准,须鉴别诊断的既往病史,1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变4、甲状腺功能亢进/减退5、尿毒症6、中毒性周围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引 起的神经病变，多有结核病服药史7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等
10、症状10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变 如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变,26,筛查流程,糖尿病,神经症状,既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变,有,转神经内科或骨科等相关科室,有,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,需完成全部五项检查,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,需完成全部五项检查,无,无,是否具有阳性体征,临床诊断DSPN,神经传导功能检查,确诊DSPN,一项或一项以上,正常,异常,是否具有阳性体征,疑似DSPN,神经传导功能检查,确诊DSPN,正常,异常,无,一项或一项以上,神经传导功能检查,无DSPN,亚临床DSPN,
11、无,异常,正常,27,五项简单筛查方法,需要注意的共性问题：双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右）注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰,28,踝反射：要点,只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分,29,振动觉：要点,将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停
12、留12秒每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动）回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失,30,压力觉：要点,每侧足选取大足趾、前足底内侧和前足底共3个部位在每侧3个部位的检查中 只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查,31,针刺痛觉:要点,用大头针针尖轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可,32,温度觉：要点,接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端,神经传导功能测定（NCS）,NCS是本DSPN筛查项目的必要检查： 1、用于亚临床患者的诊断 2、作为标准对照 评估五项筛查方法的特异性和敏感性
13、,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,处理 预防,预防,代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压,加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物,正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可 撒些滑石粉,定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查,糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查,早期发现，早期干预，延缓进展,处理 治疗,积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控
14、制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,第8天,18个月,朗飞结结间长度变短,神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢,神经修复 是个漫长的过程,糖尿病神经病变,Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation
15、vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973,处理 治疗,对症治疗,缓解患者疼痛症状,甲钴胺,-硫辛酸第一阶梯用药,新一代抗惊厥药加巴喷丁等,TCAs：阿米替林,SSRIs等,阿片类止痛药羟考酮，曲马多等,局部止痛治疗,传统抗惊厥药卡马西平等,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,典型病例,男性 65岁 退休干部体检发现血糖增高10年，下肢末梢麻木、凉痛3月曾先后口服“消渴丸、格华止、诺和龙、达美康、拜唐苹、文迪雅等”，控制不佳现“优泌乐25”及“格华止”降糖目
16、前兼服“舒降之、安博维、阿司匹林肠溶片、安多明、六味地黄丸等既往高脂血症11年、高血压病史7年、视网膜病变III期3年 微量蛋白尿2年吸烟、饮酒史糖尿病、高血压、冠心病家族史,体格检查,BP 160/90mmHg H 170cm W 75kg BMI 25.95 kgm2双下肢不肿，四肢皮色、皮温正常，双足背动脉搏动减弱，浅感觉减退，10g单丝（+）双踝反射减弱舌质淡暗，有瘀斑，边有齿痕、苔白脉沉细,辅助检查,HbA1c 9.1%CRE 81 umol/L UA 289.0 umol/LT-CHO 6.2 mmol/L TG 2.1 mmol/L LDL-c 3.5 mmol/L HDL-c
17、0.8 mmol/L 尿ACR 30 mg/mmol双下肢动脉彩超：硬化伴斑块ABI 0.81/0.78 肌电图：双下肢感觉神经中度受损,诊 断,2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病（期） 糖尿病视网膜病变（期）高血压病2级（极高危组）高脂血症周围动脉硬化症消渴病 消渴病痹症 寒凝血瘀,治 疗,低盐低脂糖尿病饮食优泌乐25早 晚 格华止安博维 立普妥安多明 阿司匹林依帕司他 50mg TID PO弥可保针剂 1mg 入壶 QD2W 继弥可保片剂 500ug TID PO硫辛酸 针剂 600mg ivgtt QD2W凯时针剂 10ug 入壶 QD2W 继贝前列素钠片 40ug TID PO,中医治疗,治法：温经散寒，通络止痛方药：当归四逆汤合活络效灵丹加减 当归、赤芍、桂枝、细辛、丹参、 乳香、没药、枳壳、炙甘草糖痛洗剂 ： 草乌、木瓜、鸡血藤、红花透骨草、白芥子、苏木等,2周出院,血糖、血压稳定下肢肢端麻木、冷痛减轻继弥可保、依帕司他、贝前列素钠等口服继中药泡洗,You !,Thank,
