1、肺炎Pneumonia,定义,包括终末气道、肺泡及肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎最常见。,流行病学,死亡率：门诊：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年来肺炎发病率和死亡率升高:社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、HAP与不合理使用抗生素导致耐药性增加病原学诊断困难部分人群贫困化,病因和发病机制,正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。病原体：入侵数量，毒力强;宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御功能下降,(1)空气吸入(2)血流播散(3)邻近感染部位曼延(4)上呼吸道定植菌的误吸
2、(5)误吸胃肠道的定植菌(6)经人工气道吸入环境中的致病菌,感染途径,病因分类,革兰氏染色,广泛使用的一种细菌鉴别染色法丹麦医生汉斯克里斯蒂安革兰（Hans Christian Gram，1853年1938年）于1884年所发明。,阳性紫色，阴性红色,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,1、大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）扩散至其他肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。,2、小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。致病菌有肺炎
3、链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。常继发于其他疾病。X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。,3、间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。病变在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征少。主要引起气体弥散障碍。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可成网状，肺外周明显。,间质性肺炎,社区获得性肺炎(CAP),是指在医院外感染的肺实质炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,医院获得性肺炎,亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h
4、后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关肺炎（VAP）,卫生保健相关肺炎（HCAP）。,鉴别诊断,肺结核中毒症状胸片抗菌无效肺癌肺脓肿,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumonia),Streptococcus pneumonia,肺炎链球菌肺炎,是由肺炎链球菌引起的急性肺组织炎是细菌性肺炎的最主要类型，约占CAP的50%，HAP的3%-10%。,定义,发病机制和病理过程,肺炎链球菌致病是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。,疾病特点,好发季节：冬季和初春。男性多见，可为原先健康的青壮年，或老年
5、、婴与幼儿较多。诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染史。,全身感染中毒症状：起病急骤，高热，畏寒，寒战，肌肉酸痛，口角或鼻周单纯疱疹。呼吸系统症状：咳嗽，咳痰（脓性、血丝或铁锈色），胸痛，气急和呼吸困难。其他症状：食欲锐减，恶心，呕吐，腹痛，腹泻。意识模糊，烦躁不安，嗜睡，谵妄等（累及脑膜时）。,临床表现,体征,急性病病容：面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥；紫绀；皮肤粘膜出血点，巩膜黄染。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。,实验室检查,WBC:10-30x109,N80%。WBC也可正常，但N仍高。细菌学检查：直接
6、痰涂片，痰培养，血液或胸腔积液培养。血气分析：PaO2 下降，PaCO2 正常或降低，代谢性酸中毒。,X线检查,早期：肺纹理增粗，模糊中期：大片炎症浸润阴影或实变，实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角变钝。后期：“假空洞”征，机化性肺炎。,诊断,多发生于既往体健的中青年人，发病前有受寒、淋雨、疲劳、上呼吸道感染的病史；起病急，寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰或血痰，胸痛；肺实变体征，湿啰音；WBC及N增高；胸部X线：片状浅淡阴影，肺实变阴影伴支气管充气征；痰或血细菌检查。,治疗,抗菌药物治疗：疗程7-14天，或热退后3天。首选：青霉素G或V，阿莫西林。（肺炎链球菌不产生B-内酰胺酶，耐青霉素的机制是青
7、霉素结合蛋白 (PBP)的改变降低了对B-内酰胺的亲和力。） 可选： 头孢菌素类，如头孢唑啉、头孢丙烯、克孢克洛、头孢噻肟 、头孢曲松。喹诺酮类红霉素类,支持疗法,卧床休息 补液 止痛 氧疗,葡萄球菌肺炎,Staphylococcal pneumonia,葡萄球菌肺炎的特点,急性葡萄球菌引起的肺化脓性炎症常发生于有基础疾病（5080岁）儿童（515岁） 患流感或麻诊时罹患HAP占1125%,葡萄球菌肺炎的特点,原发吸入性感染继发血源性感染病死率高：30%40%非典病死率：1415%,继发血源性感染,皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、
8、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。,病原体特征,葡萄球菌为G+：50%为MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 凝固酶+：金葡菌：在菌体外形成保护膜 凝固酶-： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌致病物质：酶：血浆凝固酶（致病力判定） 毒素 溶血毒素血小板、溶酶体 杀白细胞素白细胞、巨噬细胞 肠毒素,临床表现,急骤起病，寒战高热、胸痛、脓痰早期循环衰竭（脓）毒血症状明显：全身肌肉、关节酸痛、病情严重者早期出现循环衰竭呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳多量脓痰和脓血痰，常伴胸痛、呼吸困难和发绀，可有肺实变体征、肺内湿性罗音和胸膜摩擦音。血源性感染患者全身衰竭和感染中毒症状显著，易有表情淡漠、烦
9、躁不安、谵妄昏迷，而呼吸系统症状体征多不明显。原有慢性疾病并发医院内感染金葡菌肺炎患者，起病常较缓和。积极治疗常需46周以上方能恢复。,X线检查,肺段或肺叶实变，可见空洞或呈小叶状浸润。有单个或多发的液气囊。阴影易变性。治疗有效病变消散，阴影密度逐渐减低，约24周后病变完全消失，偶留少许条索状影或肺纹理增多。,肺脓肿空洞,正常人胸片,血常规,外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。核左移：相对不成熟的杆状中性粒细胞数量增多。,诊断,全身毒血症、咳嗽、脓血痰、WBC、NX线表现细菌学检查是确诊依据痰培养、血培养,治疗,肺脓肿病患强调早期引流原发病灶。选用敏感抗生素。金葡菌90%耐青
10、霉素，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。（苯唑西林、氯唑西林、头孢呋辛钠），联合氨基糖苷类有效。一般治疗护理包括卧床休息、饮食、补液、解热、止咳排痰、供氧和支持疗法与肺炎球菌肺炎相同。,肺炎病人的护理,体温逐渐恢复正常 能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳 及时发现休克及处理,护理措施,一、体温过高1、休息与生活护理：卧床休息 口腔护理 正确降温病室安静、温度1820、湿度5060%2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食饮水，12L/d,护理措施,二、呼吸道清理鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身、拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂,健康指导,1.疾病知识指导：避免病因、诱因2.生活知识指导：加强营养、规律生活、 适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊,Thank you !,
