1、个别化教育计划黏贴学生照片学生姓名： 目 录一、 基本资料二、 健康资料三、 诊断评估纪录四、 生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、 现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、 教育安置型态七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特殊行为处理纪录表九、 相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料 姓 名 性别 出生日期身份证字号 学号 血型残疾人证 无 有 障碍类别 障碍等级宅：监 护 人公： 与学
2、生关系电话手机：户籍地址通讯地址宅： 紧急联系人公：与学生关系电话手机：紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。母亲怀孕时是否患病： 否 是（病名： ）母亲怀孕时是否服药： 否 是（药名： ）出生时： 顺产 难产 早产 天 迟产 天。出生方式： 自然 产钳 吸引器 剖腹 其它 。出生时健康状况： 良好 不良（情况： ） 。其它 。可能障碍原因可多选： 遗传 黄疸 母亲怀孕患病 母亲怀孕服药 缺氧 发高烧 意外伤害 不明原因 其它 无伴随症状可多选：智障 视障 听障 语障 肢障 情障 气喘 癫痫 唐氏症 自闭症 脑性麻痹 精神异常 过动症 先天性心脏病 过敏（食物
3、 药物 其它 ） 其它 无服用药物 有 （药品名称： ）成长史 学龄前发展状况： 走路 岁 月 说话_岁 月发现异常 岁 月学龄前教育状况： 无就学在 就读 _年在 _ 就读 年其它正常（以下免填） 视觉障碍 （轻度中度重度）视觉状况障碍程度（矫正后视力）：左眼 右眼 轻度： 中度： 重度： 极重度： 全盲 障碍原因：角膜疾病 网膜疾病（屈光不正）网膜病变（高血压、糖尿病）结膜炎（流行性、过敏、砂眼）白内障（老年性、先天性、外伤性）视神经疾病 外伤性眼疾白化症 眼球震荡斜视 青光眼其它正常（以下免填） 听觉障碍 （轻度中度重度）听觉状况障碍程度（矫正后听力）左耳 右耳 轻度： 中度： 重度：
4、全聋：障碍类型：传音性障碍感音性障碍混合性障碍家族性聋其它 障碍原因：外伤 中耳炎遗传 缺氧早产 药物病毒感染 （腮腺炎、痲疹） 细菌感染（脑膜炎）母子血液因子不合其它助听器配用状况：未配用配用适当需重配用无法配用其它正常（以下免填） 肢体障碍 （轻度中度重度）生理状况肢体状况障碍程度：能自行走动靠辅助器具需坐轮椅无法完全行动障碍类型：右上肢 有下肢左上肢 左下肢躯干 其它障碍原因：截肢 肌无力小儿麻痹 脑性麻痹脊椎损伤 脑部损伤骨关节疾病 其它先天性畸形 神经精神状况 脑伤：无 有 活动过多：无 有 情绪障碍：无 有 瘨痫：无 有 服用药物：无 有 其它症状： 特殊疾病三、诊断评估纪录诊断评
5、估项目 日期 主试者 结 果 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表称 谓 姓 名 出生日期 教育程度 职 业 是残疾人 备 注外公外婆 父母 工妹家庭成员父 母 关 系 同住 分居 离婚 父离家 母离家 其它家 人 关 系 亲密 和谐 一般 不和谐 冷漠经 济 状 况 富裕 小康 普通 贫困 负债主要经济来源 祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者 祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者管教方式 民主 权威 放任
6、溺爱 其它与家人沟通方式 普通话 家乡话 其它居 住 环 境 住宅区 商业区 工业区 农村 其它最喜欢的家人 祖父 祖母 父亲 母亲 哥哥 弟弟 姊姊 妹妹 其它会做的家事 浇花 扫地 折被子擦桌子 倒垃圾 收拾玩具 洗碗 拖地 整理自己的房间 其它喜爱的增强物 贴纸 打球 听音乐 看电视 自由活动 食物 其它主要休闲活动 看书 下棋 画画 听音乐 看电视 养宠物 歌唱 种植 运动 其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望 对学校教育的期望 最困扰家人的问题及处理方式家庭生态其它事项 （二）学校生活环境调查表最喜欢的同学 最不喜欢的同学 最听谁的话 和师长的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧
7、张和同学的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张最喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它最不喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 陶土 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它学 习 动 机 主动 被动 低落 有选择性 增 强 物运动： 打球 跑步 骑自行车 其它玩玩具：积木 拼图 扑克 玩偶 跳棋 球 其它食物： 糖果 饼干 饮料 巧克力 其它 社会性增强：拥抱 握手 拍肩 其它 画画 看电视 听音乐 唱歌 看书 自由活动最喜欢去的场所 操场 图书馆 厕所 体能活动室
8、 办公室 其它 上下学方式 坐公交车 家长接送 自行走路上学 骑自行车其它事项（三）小区生活环境调查表小区环境 住宅区 商业区 工业区 农村 其它常往来邻居常往来亲友 和邻居相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它和亲友相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它放学后常做的活动安亲班 直接回家同伴家玩 (回家时间:_)到处游玩（常去场所： ）回家时间： 常去的商家书局 小吃店 快餐店 水果行 便利商店面包店 录像带店 其它 常去的休闲活动场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司亲友家 电影院 超级市场 游乐中心其它 常 做 的休闲活动散步 打球 溜冰 游泳 看电影 骑脚踏车看书 逛街 拜访亲友
9、 其它 最 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 不 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 其它事项五、现况能力描述感官功能：肢体状况：正常 异常： 视觉状况：正常 异常： 听觉状况：正常 异常： 健康状况：不常生病 常生病 能保持干净 能自我保护能表达身体的不适 能保持正当的两性互动 感官功能/健康状况其它特殊病史：使用交通工具：能骑脚踏车 能搭公交车 能搭出租车 能搭火车完全无法使用独立行动方面：完全独立行走需用拐杖 需用轮椅需藉助其它辅具 完全无
10、法独立行走精细动作方面：能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准手眼协调不佳，需协助知觉动作能力其它观察纪录：无法自行串珠、书写等整体表现：独立完成 部分协助 完全协助盥洗方面：独立完成 需协助： 洗手 洗脸 刷牙 洗澡如厕方面：独立完成 需协助： 小便 大便 擦拭 换洗进食方面：独立完成 需协助： 清洁 盛饭 喂食 收拾餐具衣着方面：独立完成 需协助： 穿衣 脱衣 穿裤 脱裤穿袜 脱袜 穿鞋 脱鞋生活自理能力其它观察纪录：惯用沟通方式：口语 （国语 台语 客家语 原住民语言 ）非口语 （手语 读唇 手势 沟通板 书写 ）无任何沟通能力接收：能理解大多数指令 能理解简单指令 无法理解指令 表达：能正确表达需求 无法清楚表达需求详细描述：表情丰富 肢体丰富 能进行对答 说话流畅，能清楚述事口齿不清 声调混淆 词汇贫乏 畏惧与人沟通以不当动作表达需求 以哭闹表达需求 听觉接收有困难沟通能力 其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达情绪稳定 专注 安静 活泼热情 挫折容忍度高
