1、老年骨科患者围手术期评估与管理,Contents,随着社会文化的进步，医疗水平及生活质量的提高，人类的预期寿命不断延长，老年人比例正逐年递增。我国近3年7O岁以上的患者每年以 26 3O 的速率增长。 老年人由于运动机能退化，反应迟钝，容易受伤，同时老年人群普遍存在的骨质疏松症使得 外伤后骨折发生率大大增高。 老年性骨质疏松性骨折的发病率在 5O岁 以后随年龄的增加而按指数比例上升。老年退变性疾患如骨性关节炎、颈椎病等发生率也不断上升。由于对生活质量及功能要求的提 高，越来越多的老年患者需要医疗帮助。为了降低老 年患者的病残率和死亡率，恢复肢体功能和生活自理 能力，多数学者主张积极手术治疗和早
2、期功能锻炼，以改善患者的预后。,一、老年骨科患者的特点,老年骨科患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经精神系统为主，常有两种以上并发症同时存在。老年患者器官储备功能及内环境稳定性下降，尤其是肾脏储备功能下降，容易发生全身代谢及水、电解质紊乱。,一、老年骨科患者的特点,尽管术前肾功能正常，对于高龄患者，由于肾脏储备功能已然下降，再加上创伤和手术的影响，术后常造成肾功能损伤，表现为少尿、无尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高龄患者处理钾能力低下，部分患者术前就有低钾血症，静推速尿容易造成血钾进一步降低。但由于手术组织损伤，细胞内钾释放入血，造成术后前2天血钾正常的假象，若术后未注意及
3、时补钾，往往造成严重低钾。高龄患者饮食减少，术中失血及术后使用速尿，变可造成钠的大量丧失，电解质严重紊乱。,一、老年骨科患者的特点,老年患者多伴有骨质疏松。60岁以上髋部骨折患者骨密度明显低于同年龄组健康老人，80岁以上高龄患者骨质密度将进一步下降。老年患者一经卧床，骨量急剧丢失，骨质疏松进一步加剧，将会严重影响骨科内固定的放置及稳定性，从而影响手术效果。,二、术前手术耐受力评估,年龄不是手术的绝对禁忌症，术前应对病情充分估计，并做适当调整、治疗和准备。,心脏功能评估,心功能分级：I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：
4、体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上诉症状，休息后很快缓解。III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重,二、术前手术耐受力评估,心衰功能的分级,Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死
5、率10- 20%。级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。,二、术前手术耐受力评估,二、术前手术耐受力评估,手术禁忌症为：心功能3级以上，严重心衰；新发心肌梗死3个月以内；长期卧床、生活无法自理者；严重骨质疏松不能进行内固定者；重要脏器功能衰竭（主要是心、肺、肝、肾）无法缓解者。,我们对有全身伴发疾病的老年患者手术适应征的选择是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上；糖尿病和高血压病经药物治疗一周
6、后病情基本稳定，糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5-7.5 mmol/L为佳，最高不超过11.1 mmol/L；高血压患者血压控制在160/90mmHg以下；血红蛋白不低于30g/L;无电解质紊乱。,二、术前手术耐受力评估,三、术前准备及处理,（1）术前进行各项常规辅助检查 ，对于患者一些现存的及潜在的疾病，做到早发现、早预 防、早治疗，从而提高手术的成功率，降低术后并发症 的发生。,三、术前准备及处理,（2）心理准备：骨折一般发生突然，突如其来的疼痛及肢体活动受限，而使病人出现紧张、焦虑、烦躁、怨恨等心理问题，骨折后长时间卧床，生活不能自理或担心预后手术是否致残以及
7、给亲人增加麻烦，经济负担等，因此心理护理贯穿于治疗和康复的整个过程，在日常工作中我们要根据病人文化素质、生活习惯、性格爱好不同，采取不同的交谈方式，耐心倾听病人的感受。,三、术前准备及处理,语言应亲切、诚恳、及时向病人提供信息，耐心解答病人提出的问题，对其要求给予关注，使其感受到被关注和重视，通过交流讲解疾病、手术的必要性、预后效果及护理方面的知识，使病人对所患疾病有所了解。介绍手术方式和成功例数，解除病人顾虑，稳定情绪，使病人信赖医务人员，增加信心，密切配合治疗和护理，对晚上不能入睡的病人适当给予镇静、催眠药物。,三、术前准备及处理,（3） 注重术前生理机能的训练：训练床上排便，以免术后因疼
8、痛、制动等原因而造成排便困难；进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后因长期卧床而导 致肺部并发症的发生。术前就鼓励患者吹气球，是训练肺活量和呼吸功能简单而有效的方法；指导 患者掌 握正确的卧位及翻身方法；肢体及关节功能锻炼，指 导股四头肌等长舒缩运动、直腿抬高等运动，以促进 静脉回流，防止静脉血栓形成和肌 肉萎缩，保障早期离床活动。,三、术前准备及处理,（1）心脏功能检查：心电图、心脏彩超、冠脉造影、脑钠肽等检查。脑钠肽同心钠肽一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量，这些均起到维护心功能作用。脑钠肽主要在心室合成，脑钠肽增多说
9、明心室负荷过重或扩张；能很好的反映心室功能改变。心衰时,心脏充血,心房壁收到扩张性牵拉,刺激分泌心房利钠肽.所以该肽的增多和心衰有相关性 。依据年龄分层采用不同NT-proBNP截点可将总体阳性预测值提高至88%。结合多种检查结果，检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。,三、术前准备及处理,排除”截点为300 pg/ml，低于此值则急性心力衰竭的可能性很小；50 岁、5075岁和75岁者的“诊断”截点分别为450 pg/ml、900 pg/ml和1800 pg/ml，高于该截点则急性心力衰竭的可能性很大；如检测值介于上述截点间（“灰区”），应结合其他检查进一步鉴
10、别诊断。,三、术前准备及处理,（2）心肌梗死发作超过 2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；心功能衰竭，病情稳定至少大于6个月；高血 压患者手术前应持续用药，使 血压保持在较稳定水 平，血压小于或等16090mmHg；对 于严重心律衰 竭患者术前应作好相应处理，如 安放临时起搏器等； 做过冠状动脉造影及置管扩张和安放血管支架的患 者，应停用抗凝药物 1周。,三、术前准备及处理,（3）糖尿病：糖尿病和骨科疾病关系紧密，创伤、骨折、疼痛、应激等多种因素均 可引糖尿病老年患者在围手术期血糖增高。长期糖尿病造成患者易于感染及各种脏器功能的损害，尤其合并心脏疾病时，术中易造成
11、心肌梗死及 心脏停 跳。但糖尿病并非骨科手术的绝对禁忌证，术前血糖控制在 458mmolL是安全的。对于血糖难以控 制者，可采用胰岛素微量泵静脉维持泵入。,三、术前准备及处理,（4)下肢深静脉血栓形成：老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响，血液往往处于瘀滞及高凝状态，加上创伤、手术损伤及卧床的影响，围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成，严重者发生致死性的肺栓塞。因此，对骨科较大手术，尤其是髋、膝部手术，更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防，对疑有下肢静脉血栓形成者，应作 相应的检查和准备，并开始进 行一系列的预防和治疗。,三、术前准备
12、及处理,（4)下肢深静脉血栓形成：老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响，血液往往处于瘀滞及高凝状态，加上创伤、手术损伤及卧床的影响，围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成，严重者发生致死性的肺栓塞。因此，对 骨科较大手术，尤其是髋、膝部手术，更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防，对疑有下肢 静脉血栓形成者，应作 相应的检查和准备，并开始进行一系列的预防和治疗。,三、术前准备及处理,（5)下对于呼吸系统慢性炎症的患者，术前进行雾化吸人，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物；屏气时间应大于 3O秒，无气促 、咳痰、哮喘；动脉血气 PO2 60mmH
13、g，PCO240mmHg。对 COPD患者，吸人式全麻可能有术后脱机困难的风险。,三、术前准备及处理,（6)肾功能不全患者，控制目标为尿蛋白2+，尿量 lmlkgh，尿素氮80mmolL，肌酐正常。 (7)肝功 能：转氨酶不超过正常值的l倍，白蛋 白不低于30gL，清蛋白过低者 ，手术前就应注意补充。,三、术前准备及处理,（8) 对并存有慢性胃炎的患者，手术前应服用胃肠黏膜保护药物及抗酸剂，增加患者对手术的耐受性。 (9)电解质与液体储备，术前必须纠正水、电解质失衡，尤其是血钾，必须在充分补足液体的前提下复查。因为血钾低可能发生麻醉意外。,四、术后处理,老年人免疫功能减低，术后并发症比年轻人显
14、著 增加，且老年人各种感觉及反射均有不同程度减退， 不能单纯依赖患者的主诉，术后应加强生命体征的观 察，特别要注意观察患者的精神状态。及时复查血 糖、心电图、血常规等，根据结果进行相应的处理。,四、术后处理,预 防 并 发 症,褥疮的预防：老年人皮肤感觉 及弹性均下降，长期卧床极易发生褥疮，因此护理人员要经常检查患者皮肤情况，尤其是受压迫部位和骨 突部位，制定翻身计划，做好皮肤护理。 呼吸系统 并发症的预防：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因。由于老年人身体虚 弱、咳痰无力及创面疼痛、长期卧床等原因，容易导致 坠积性肺炎的发生。为此，要鼓励患者做深呼吸运动，有效咳嗽、咳
15、痰以增加肺活量，同时定期翻身拍背，必要时使用雾化吸入。,四、术后处理,预 防 并 发 症,泌尿系并发症的预防： 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬 膜外麻醉或前列腺肥大以及不习惯床上排尿，术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。同时，由于长期卧床，担心排尿问题而减 少饮水量，容 易导致泌尿系结石、感染的发生，为 此患 者要经常更换体位，解除患者思想负担，鼓励患者多饮水，并保 持会阴部清洁。,四、术后处理,预 防 并 发 症,深静脉血栓的防治：手术后出现下肢深静脉栓塞是较严重的并发症，主要与受伤部位和手术人路及下肢活
16、动量减少有关。术后 需要抬高患肢，密切观察患肢肿胀情况，浅静脉有无 扩张、腓肠肌部位有无疼痛、皮肤颜色等。对有 DVT 高风险患者，建 议常规进行-二聚体检查，对可疑病例，行多 普勒超声或彩色超声检查，必要时行DSA 或ECT等检查 ，明确有无血栓形成、血栓大小及部位 ，以便进行相应处理。,四、术后处理,功能康复训练,老年患者由于记忆力减退、理解能力和接受能力差，在指导功能锻炼时要多讲解、 多示范，使患者掌握有效的锻炼方法。指导患者按时 间分期进行锻炼。初期可卧床行肌肉等长及等张舒缩训练，尤其是术后 l2周 内。功能锻炼初期，患者 常感到异常疼痛，因而会拒绝练习，应耐心说明锻炼目的及意义，并给予正确的指导，最好使用CPM机辅助训练。,四、术后处理,功能康复训练,中期可根据病情需要在初期锻炼的基础上增 加运动量、强度及时间，指导患者循序渐进的进行锻炼，尤其要注意老年患者的体力及耐力均较低，活动应以患 者不感到疲劳、骨折部位不感到疼痛为度。后期骨折已基本愈合，此时应指导患者主动正确的进行功能锻炼，并配合理疗等方法，促进肢体功能尽快恢复。,五、小结,老年骨科患者的围手术期处理需要多科室的相互协作，尤其是合并多种内科疾患时。目前处理以在骨科病室治疗为主，内科治疗为辅，但需 内科医生参与整个围手术期的治疗。建议对超高龄患者，临床多科室的合作是保证老年骨科患者安全度过围手术期的基础。,
