1、个案封面负责社工 个案编号个案开启 年 月 日 个案结束 年 月 日档案去向：(若无特殊如转介等情况不须填写）经手人 日期 经手人 日期个案服务档案目录个案编号：_负责社工：_请用“”表明序号 表格完成 不适用备注1 服务对象咨询记录表2 个案服务协议书3 个案信息表4 个案服务计划表5 个案跟进记录表6 个案服务记录表7 个案结案报告9 服务满意度反馈表10 个案回访表11 其他资料：_个案服务记录汇总表个案编号：_ 开案日期：_ 跟进社工：_日期/时间 服务方式 服务简要 备注服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）咨询日期及时间 接待社工 个案编号个案来源社工发现 本人求助 他人求助他
2、人介绍 机构转介 其他_求助方法 来信 来电 面访 网上求助 其他_接案地点 中心 外展 其他_个案状况 无记录 现有 终止 负责社工致电者资料（只适用于转介电话）姓名 性别 男 女与服务对象关系 本人 家人 朋友 其他_联络电话服务对象基本信息姓 名 性别 年龄 文化程度民 族 政治面貌 联系方式职 业 家庭住址婚姻状况 单身 同居 已婚 分居 离婚 丧偶 其它_语言 普通话 广东话 恩平话 其他 _服务对象问题咨询问题(可多选)亲子关系问题 婚姻问题 家庭纠纷 经济问题 职业问题 住屋问题 家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/ 配偶/老人/其它_)个人精神/情绪问题 个人行为问题(吸毒/酒/
3、赌博/_ ) 恋爱/交友问题 患病/康复问题(病类:_ )未婚怀孕 收养 其它_ 记录及服务跟进咨询过程记录社工分析及评估跟进意见个案跟进转介（ ）其他（ ）主任意见个案对象信息表接案日期及时间 负责社工 个案编号（一）案主相关信息姓名 性别 出生年月婚姻状况 文化程度 职业家庭住址 联系电话健康状况（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）居住环境（包括住房来源、环境状况等）家庭结构图（请用图示和简要文字进行说明）家庭经济状况案主过往经历（尤其是生命周期中影响较大的事件）社会支持系统社会保障（包括医保、社保，政府救助等）（二）对服务对象的观察（包括认知、表达、行为、思想等。 ）（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法社工评估（注明危机因素）（社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资源做出分析评估。 ）社工反思（感想、 职业道德冲突、其他。以及，有待改善和需要进一步知识或督导的方面）个案服务计划表个案编号 开启日期 负责社工案主问题及需求介入理念及方法（含介入理论、原则、方法）
