1、手足口病重症诊治中的相关问题,北京儿童医院 钱素云,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起,EV71感染的皮疹特点？,小、厚、硬,不痒，不疼，消退后不留痕迹,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否但容易引发重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,EV71引发重症的原因？,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎-脑脊髓炎,中枢性呼吸、循环衰竭,肺出血、死亡,EV71可使成人发病吗?,各年龄组易感成人隐性感染多,发病少,降低病死率的关键？,及时准
2、确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点,重症病例的救治从何时开始？,从第2期（神经系统受累期）开始需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例） 部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上,2期治疗的要点？,降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液体入量：60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内） 退热：布洛芬，物理降温等止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用密切观察很重要,3期
3、（危重型）有哪些表现？-交感神经亢奋表现,心率、呼吸增快血压升高发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花血糖升高外周血白细胞（WBC）升高积极救治存活机会较大,3期治疗的要点？-常规,住ICU，最好是PICU特级护理各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等插胃管、导尿开放两条静脉通道,3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一,复苏器人工呼吸,注意 选择大小合适的气囊和面罩,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变气道淡红色或血性分泌物短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降频繁抽搐伴
4、深度昏迷面色苍白、紫绀血压下降,3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持,气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号,3期治疗的要点？-血管活性药物,强心、扩血管为主米力农：负荷量50-75 g /kg，维持量 0.25-0.75g/kgmin，多不超过72小时酚妥拉明：1-20g/kgmin硝普钠：0.5-5g/kgmin由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量,血压控制在多少合适？,严重高血压值以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义118mmHg，舒张压82mmHg；3-5岁：收缩压118mmHg，舒张压84mmHg -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,3期治疗的要点？-丙种球蛋白,可能起到
5、一定的阻断病情作用 中和炎性介质？特异性抗体1.0 g/（kgd），连续应用2天,3期治疗的要点？-糖皮质激素,有助于：抑制炎症反应降低微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿副作用？病毒扩散,3期治疗的要点？-糖皮质激素,甲基泼尼松龙：1-2 mg/（kgd）氢化可的松：3-5 mg/（kgd）地塞米松：0.2-0.5 mg/（kgd）病情稳定后，尽早停用慎用大剂量糖皮质激素冲击,3期治疗的要点？-抗病毒药物,尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林：体外试验证实有抑制E
6、V71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,4期（心肺衰竭期）有哪些表现？,与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难心动过速或心动过缓呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液持续血压降低 亦有病例以严重脑功能衰竭为主,4期治疗的要点？-血管活性药物,使用正性肌力及升压药物多巴胺：5-15g/kgmin多巴酚丁胺：2-20g/kgmin去甲肾上腺素：0.05-2g/kgmin肾上腺素：0.05-2g/kgmin从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,4期治疗的要点？-丙种球蛋白,第4期使用I
7、VIG的疗效有限,4期治疗的要点？-糖皮质激素,可酌情给予糖皮质激素治疗 用法同第3期,机械通气模式,常用压力控制通气有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气,高频呼吸机,机械通气参数调节,目标维持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45 mmHg控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法,机械通气参数调节-仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度：21-40%PIP：15-25 cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5 cmH2O，呼吸频率：20-40 次/分潮气量：6-8 ml/kg,机械通气参数调节-肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数吸入氧浓度：
8、60%-100%PIP: 20-30cmH2O（含PEEP）PEEP: 6-12cmH2O呼吸频率：20-40 次/分潮气量:6-8 ml/kg参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP,撤机指征,自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好氧合指数（ OI=PaO2/FiO2100）300 mmHg，胸片好转意识状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症,建立静脉通道,开放两条静脉通道建立静脉通路困难，推荐骨髓输液,胫骨骨髓穿刺,优点 操作简单 穿刺成功率高 不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉。,如何应用抗生素？,不主张预防性应用抗生素有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,体外膜氧合（ECMO）,虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症EV71感染的经验很少当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,存在问题,缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节,存在问题,重视生命体征评估和精神、神经系统检查不能单以体温高低判断病情轻重不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标,谢谢！,
