1、三季度病案讨论,窦性心动过缓2015年9月,窦性心动过缓,定义临床表现病因检查方法预后,定义,窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见。,临床表现,轻重不一，可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器血供不足症状为主。轻者乏力、头晕、记忆力差、反应迟钝等，严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。部分严重患者除可引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。心排血量过低严重影响肾脏等脏器
2、灌注，还可致少尿等。,病因,1.心内因素（1）迷走神经兴奋 大多通过神经（主要为迷走神经兴奋）、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。（2）窦房结功能受损 指由窦房结受损（如炎症、缺血、中毒或退行性变的损害等）而引起的窦性心动过缓。此外，可见于心肌受损如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能为一过性的窦房结炎症、缺血及中毒性损害所致。（3）急性心肌梗死窦性心动过缓的发生率为20%40%，在急性心肌梗死发病早期发生率最高（特别是下壁梗死）2.心外因素 心外因素所致的窦性心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现象，是神经性的，心率不甚稳定。当自主神经张力改变时，如深呼吸、运
3、动、注射阿托品等后常有心率的变化，P-R间期可略有延长。,检查方法,心电图检查1.窦性P波的形态 窦性心动过缓与窦性心动过速时P波形态，两者的窦性P波形态有差异，、导联的P波较正常窦性心律的P波稍低平。2.窦性P波的频率 成人应60次/分钟，通常为4059次/分钟，多在45次/分钟以上。亦有慢至35次/分钟左右者甚至有20次/分钟的报告，45次/分钟为严重的窦性心动过缓。婴幼儿窦性心动过缓的心率，在1岁以下应100次/分钟，16岁应80次/分钟，6岁以上应60次/分钟。,预后,窦性心动过缓的预后与心率快慢及基础心脏状态有关。如心率4060次/分钟，血流动力学改变不大，且无严重的器质性心脏病，则
4、其无明显症状，预后良好；如心率慢且有严重的器质性心脏病，心脏每搏排血量不能代偿性增大，则每分钟的排出量减少冠状动脉、脑及肾血流量减少，就会出现气短、心前区疼痛、头晕等症状，严重时刻出现晕厥这种情况多见于急性下壁心肌梗死、心脏功能低下等预后较差。若心率低于40次/分钟时，心排血量明显降低，预后不良。在急性心肌梗死时心率慢可致室性异位心律的发生。,案例：患者，易某，女，57岁，ID：1508312506管床医生：施懿哲门诊诊断：窦性心动过缓主要诊断：1.甲减 2.窦性心动过缓 3.肝功能异常主诉：间断乏力胸闷5年,病史,5年前无明显诱因出现乏力、胸闷，在江汉油田总医院检查诊断为“甲减”，予以“左甲
5、状腺素钠”口服，未正规复查及服药，间断感乏力、胸闷、食欲差。2015年8月25日在江汉油田总医院查示FT3、FT4、TSH、谷草94、谷丙97，当地检查心率为35次/分，示窦性心动过缓,目前治疗,予一级护理、心电监护、告病重护肝-异甘草酸镁提高机体抵抗力-生麦调脂-阿托伐他汀钙片治疗甲减-左甲状腺素钠片,相关检查,钾2.25-口服钾30ml-钾4.8正常胸片未见异常心电图：窦性心动过缓MRI：左侧上颌窦粘液囊肿、椎间盘突出、颈椎退行性病变谷草89、谷丙84、谷氨酰转肽酶146、总胆汁酸49.6、甘油三酯4.94肿瘤标志物正常彩超：主动脉瓣钙化、左室舒张功能减低、脂肪肝、双侧甲状腺缩小回声不均动
6、态心电图示心率波动在19-62次/分左右,护理问题,1.活动无耐力 与疾病引起的不适有关2.焦虑 与疾病病程长、症状反复出现有关3.潜在并发症 与疾病可能引起心跳骤停有关,护理措施,1.一般护理：环境安静、适当休息2.饮食护理：饮食清淡、多吃蔬菜水果、把持大便通畅3.心理护理：有焦虑、恐惧心理时进行疏导4.病情观察：生命体征及有无头晕、胸闷等表现，建立静脉通道，改善症状，防止阿-斯综合征发作。低钾血症的观察：疲倦、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸麻痹、肠麻痹5.健康教育,讨论,1.目前窦性心动过缓的治疗手段有哪些？2.心脏起搏器安放后要注意什么？3.甲减危象的定义？发病原因及临床
7、表现？,窦性心动过缓的治疗,治疗原则：1.窦性心律过缓如心律不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗. 2.如心律低于每分钟40次，且出现症状者可用提高心律药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素 3.显著窦性心律过缓伴窦性停搏且出现晕厥者可考虑安装人工心脏起搏器. 4.原发病治疗、对症、支持治疗.药物治疗：阿托品、肾上腺素,心脏起搏器,心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。,起搏器安放后的注意事项,术后短期内注意事项： （1）术后24 h
8、内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。 （2）术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。,术后康复期的护理,心脏起搏器术后康复.docx,起搏
9、器的功能监测,（1）术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15 mim 后。 （2）安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。,甲减危象,定义 粘液性水肿昏迷是甲减最严重的情况，为内分泌急症，粘液性水肿昏迷的死亡率过去高达85%，近来由于早期发现和积极的处理，死亡率有所下降，但仍然高达25%。因为多数粘液性水肿昏迷病人的粘液性水肿的表现并不常见，而严重甲减病人也并不都是表现为昏迷，所以现在将粘液性水肿昏迷称为甲减危象。,发病原因寒冷感染手术外伤镇静药、麻醉止痛药、抗抑郁药、安眠药和麻醉剂,临床表现心动过缓低体温-80%患者体温35.5C，体温32C的病人预后往往不佳低血压-舒张压升高，收缩压下降，脉压差低低血糖低钠血症精神症状-从淡漠、嗜睡、昏睡、木僵到昏迷尿潴留,THANGKS!,
