1、- 0 -中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表- 1 -表格 1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族出 生年 月 籍 贯出 生地 点参加工作时间 现从事主要职业照片学 历 学 位 身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码
2、本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话 传 真 电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业结- 2 -指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见 签 名：年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章 印 章 年 月 日省中医管理局审核意见审核人签章 印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表
3、内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。- 3 -表格 2：中医师承关系合同书指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 - 4 -甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）：姓名： 姓名：性别： 性别：出生年月： 出生年月：单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部第 52 号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于 1500 学时（需有教学记录）。二、师
4、承教学的地点(需为合法医疗机构)： 三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1中医专业基础知识与基本技能：- 5 -2中医学术经验：3中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，
5、及时归纳整- 6 -理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。- 7 -2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。表格 3：中医确有专长考核考试申请表姓 名 性 别 民 族出 生年 月 籍 贯出 生地 点参加工作时间 现从事主要职业学 历 学 位 身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话 传 真 电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业结- 8 -本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。- 9 -4个人简历应从小学写起。
