1、心力衰竭的护理查房,董雪明,病例简介,患者胡继周，男，76岁，以“发作性胸闷、气短4月，加重1周”之主诉入院，4月前患者于受凉后出现胸闷、气短，每次发作持续数分钟可缓解，夜间为著，可平躺，伴有咳嗽、咳痰粘稠、不易咳出，无发热、寒战、大汗淋漓、无头昏、黑曚及意识障碍，诊断为“冠心病”，含服丹参滴丸可缓解，一周来病情加重，胸闷、气短反复反作，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，常因气短而被迫坐起，甚至夜间不能入睡，双下肢水肿，体力活动明显受限，生活能自理，门诊以“心力衰竭 心功能级收住我科，发病以来，神志清，精神差，食纳夜休差，二便正常，无”结核、肝炎、高血压、糖尿病“史。,入院查体：T36.0
2、，P65次/分，R20次/分,BP120/70mmHg，神志清，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。口唇无发绀，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0. 5 cm 处，未触及震颤及异常波动，心界向左下扩大，心率76次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示：房颤。初步诊断：慢性心力衰竭 心功能级 心律失常-房颤。,1、入院后给予抗血小板聚集、扩管、改善心功能、抗感染、改善循环、抑制心机重塑对症治疗。2、书面通知病重，告知患者家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失常等并发症而猝死 。 3、经过抗血小板聚集、扩管、改善心功能、抗感染、
3、改善循环后好转后出院，指导患者出院后：按时服药，2、低盐低脂饮食，3、不适门诊随访。,心力衰竭基本概念,心力衰竭（Heart Failure）心力衰竭是指正常静脉回流下，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。根据心力衰竭的发展过程，可分为急性和慢性心力衰竭，又有根据心脏收缩、舒张功能障碍，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。,病因,心力衰竭的根本问题是心脏泵血功能下降。引起心脏泵血功能下降的原因是多方面的，归纳起来不外乎是心肌收缩和 / 或舒张功能障碍和心脏负荷长期过重及心室充盈受限。常见心力衰竭的
4、基本病因 各种病因如：病毒、细菌、重金属中毒、严重持续的缺血可导致心肌细胞的坏死；缺血、毒性物质、自由基、细胞因子等可通过促凋亡基因导致心肌细胞过度凋亡。见于弥漫性心肌病变，如：心肌炎、心肌病、严重心肌梗塞等。,诱因,（一）、感染 各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。感染可通过多种途经增加心脏负担和/或妨碍心肌的舒缩功能。 （二）、心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的诱因。尤其以 心房纤颤、室性心动过速、室性纤颤等快速型心律失常为多见。 （三）、妊娠与分娩 妊娠、分娩诱发心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至临产期可比妊娠前增加 20% 以上，特别是血浆容量增加比红
5、细胞增加更多，可出现稀释性贫血，加上心率增快和心搏出量增大，使机体处于高动力循环状态，心脏负荷加重。分娩时由于精神紧张和疼痛的刺激，使交感 - 肾上腺髓质系统兴奋，一方面回心血量增多，增加了心脏的前负荷；另一方面外周小血管收缩，射血阻抗增大，使心脏后负荷加重，加上心率加快使心肌耗氧量增加、冠脉血流不足，导致心力衰竭的发生。 （四）、水、电解质紊乱输液过多、过快输血、补液多。 （五）、其他 、临床治疗不当劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候，洋地黄用药安全窗很小，易发生中毒。,分类,按心力衰竭起病及病程发展速度分1 急性心力衰竭（ acute heart failure ） 发病急骤，
6、 CO 在短时间内急剧减少，机体来不及充分发挥代偿功能，常伴有心源性休克（ cardiogenic shock ）。见于急性心肌梗塞 、严重心肌炎，也可由慢性心衰演变而来。 2 慢性心力衰竭 （ chronic heart failure ） 临床常见，发病缓慢，病程较长，心衰发生前机体有较长的代偿期，在此阶段病人心力衰竭症状往往不明显。随着疾病发展机体代偿能力逐渐丧失， CO 不能满足机体代谢需要，于是心力衰竭症状逐渐表现出来，心功能进入失代偿期。 常见于瓣膜病、高血压病及肺动脉高压等。,临床表现,1.左心衰竭(1)呼吸困难，为左心衰竭最早出现和最重要的症状。最初仅发生于重体力劳动时，称劳力
7、性呼吸困难，随着病情的发展，可出现阵发性夜间呼吸困难。患者常在夜间熟睡时，突然憋醒，被迫坐起，可伴有阵咳，咯泡沫状痰或呈喘息状态。(2)咳嗽和咯血，因肺泡及支气管黏膜淤血而引起，常于运动后或夜间加重。(3)紫绀、倦怠和乏力，为心排血量降低的结果。患者除了原有心血管疾病的体征之外，常有心尖搏动向左移位，搏动范围弥散。心浊音畀扩大。心事增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。两肺底可听到湿罗音。严重心力衰竭时，可出现交替脉。2.右心衰竭(1)颈静脉怒张：为右心衰竭的早期表现。(2)肝脏肿大伴压痛：肝颈静脉回流征(+)。由于肝淤血引起，晚期可并发心源性肝硬化，出现黄疽，腹水和肝功能损害。(3)水肿：以下肢可
8、凹性水肿为明显。晚期可有全身水肿。(4)各脏器淤血的表现：肾淤血致尿量减少;消化道淤血可引起食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等。3，全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。,慢性心力衰竭的实验室及其他检查：,一、X线 左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。 二、心电图 可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。 三、血流动力学监测 除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管楔嵌压的测定医
9、学教|育网搜集整理能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血管楔嵌压的平均压，正常值为0.8-1.6kpa（6-12mmHg），高于2kpa（15mmHg）者常提示有左心衰竭，高于4.8kpa（36mmHg）者，提示有即将发生急性肺水肿可能。中心静脉压正常值为0.588-1.176（6-12cmH2o），右心衰竭时，中心静脉压可增高。,慢性心力衰竭诊断要点,1、肺淤血、体循环淤血的临床表现。2、心脏病的体征。3、实验室及其他检查指标。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断及心功能分级。,治疗原则,去除基本病因和诱因 心力衰竭的病因治疗在心力衰竭的预防中占有重要的地位。若对引起心力衰竭的
10、原发病能积极采取治疗措施，则可明显的改善预后。 对心力衰竭诱发因素的治疗。主要是积极控制或去除心内外感染病灶，纠正心律失常、电解质紊乱，避免过度劳累、情绪激动等。 减轻心脏负荷； 注意休息；适当使用镇静剂；控制饮食：包括进餐的种类、数量、次数、热量的控制、钠盐的限制等； 合理使用利尿剂； 合理使用血管扩张剂增加心脏收缩力，改善心功能。 中药的调理。,护理诊断,(一)心排出量减少 与心肌结构改变和或功能降低，通气直流比例失调致心排血量减少有关。 (二)气体交换受损 与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关。 (三)活动无耐力 与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关。 (四)个人应对无效 与活动能力下降、
11、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关。,护理诊断,（五）恐惧Q望 与机体功0S减弱状态难以改变有关。（六)性生活形态改变 与疾病影响有关活动无耐力,护理措施,1心输出量减少（1)协助患者取半坐位或端坐休息，限制活动量。（2)给氧 ，根据缺氧轻重调节氧流量。（3)遵医嘱使用血管扩张剂，严格掌握滴数，注意用药的反应。（4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常、药物疗效等。（5） 保持环境安静、舒适、安慰鼓励病人，保持情绪稳定，清淡易消化意饮食，少量多餐，避免过饱，勿用力排便。,2体液过多 （1）水肿的评估，准确纪录出入量。 （2）饮食护理 低盐、高蛋白、易
12、消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性 （3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）输液护理 （5）皮肤护理,护理措施,3、活动无耐力 1）评估心功能状态 2）根据心功能分级制定活动计划、督促病人循序渐进增加活动量。 3）活动过程中的监测如出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳不适时停止活动，并作为最大活动指征。,护理措施,4潜在并发症 洋地黄中毒 1)、根据病人个体情况使用药物，教胡会病人测脉搏。2）、注意心电监护心率 变化。3)、做好中毒处理、立即停药、补钾、纠正心律失常。,洋地黄,临床表现胃肠道反应 最早出现食欲不振，继之可出现恶心、呕吐，偶
13、有消化道出血。神经系统症状头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。视觉异常黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。心脏方面的表现 可诱发心律失常和加重心力衰竭。 常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联律。,）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察毒性不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加 给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度,对于使用洋地黄类药物的注意事项,给药前要仔细了解病人的基本临床资料如年龄、症状、体征、血电解质、肝肾功能、心电图表现、
14、体重、脉搏、心率和心律(记录一分钟的脉率和心率)；用药后，每天观察心力衰竭症状和体征改善情况，记录出入量，注意脉搏和心电图的变化；观察是否出现洋地黄中毒的临床表现，每次给药前测量心率和心律，如果成人心率低于60次份，儿童低于100次份，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒；识别易导致洋地黄药物中毒的因素；教育并鼓励病人自我检测，记录脉搏、尿量和体重变化，有异常反应及时报告医务人员；严格按处方服药，最好在每日同一时间给药和服药，避免漏服或因漏服而加服。 1给药时应注意不宜与钙剂 硝苯地平 抗甲状腺药物同用,以免增加毒性2每次给药前应做到询问病人有无胃肠道和神经系统的症状,并测量心率和心律的变化,若
15、病人心率60次/分或突然明显增快 节律由规则变为不规则或由不规则变为规则,应考虑为洋地黄中毒,暂缓给药并及时与医生联系,作出相应的处理3用药后注意疗效的观察 如出现心率减慢 呼吸困难减轻 尿量增加 体重下降等表示洋地黄治疗有效4按医嘱定期监测心电图 血钾及血中地高辛浓度5出现洋地黄中毒反应的病人遵医嘱立即停用洋地黄及排钾利尿剂 给予补充钾盐和纠正心率失常的药物6使用洋地黄应严格按时 按医嘱计量给摇7洋地黄用量的个体差异很大8密切观察有无洋地黄中毒症状 主要表现为胃肠道反应如恶心 呕吐 腹泻 心脏反应如房室传导阻治等,健康教育,住院期间健康教育：休息、活动：1、在你剧烈活动时出现胸闷、心悸时提示
16、心功能一级，就要避免参加剧烈活动，如爬山、跑步等。2、 在你一般体力活动时，出现胸闷、心悸时提示心功能二级，就要限制体力劳动，增加休息时间。3、 在你低于一般体力劳动时，出现胸闷、心悸时提示心功能三级，就要增加卧床时间，日常生活自理。4、 在你卧床出现胸闷、心悸时提示心功能四级，就要绝对卧床休息，一切生活由他人照料。5、 当出现明显呼吸困难、咳嗽、咳痰时，就要取半卧位或坐位休息。饮食： 1、低热量易消化饮食。 2、少食多餐，每日5-6餐，特别要注意晚餐不宜过饱。 3、控制食盐量，心功能二级食盐量5g/日，心功能三级2.5g/日，心功能四级1g/日或忌盐（一个中号中华牙膏盖量为3g盐）。 4、适
17、当控制水分，在尿量增多时，多吃桔子、香蕉、韭菜等含钾食物。心理：请你保持情绪稳定，此病反复发作，应做好心理准备，树立信心，避免焦虑、忧郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。用药：请你配合医生按时服药，当出现恶心、呕吐、黄视等现象时，就要告诉医务人员，输液时勿自行调节滴速，以免加重病情。,健康教育,出院保健指导：1、避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、钠液吸入过多、输液过度过多等。2、饮食宜清淡、易消化、富有营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，劝戒烟。3、合理安排活动与休息，适当进行散步、打太极拳、练气功等。4、严格按医嘱服药，不能擅自增加或减少药量，服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时就诊；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。5、保持情绪稳定，避免焦虑、忧郁的心理，树立战胜疾病的信心。6、出院时门诊定期复查。当出现疲倦、乏力、水肿、上腹饱胀或恶心、呕吐，夜间平卧时，发现咳嗽、呼吸困难等情况，应及时就医。,
