1、脑梗塞病人的护理查房,闫文娟,脑梗塞的概述,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进 而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。,病史介绍,葛庆元,男,81岁,因“心悸,胸闷伴咳嗽,咳痰半月余”于2010年11月26日10时入我院干内科。当日17:20时突发神志不清,呼知不应,呼吸浅慢,经我科医生会诊后于20:40转入我科,入科时神志昏迷,双侧瞳孔散大,左侧约5mm,右侧约4.5mm,对光反射消失,立即行口插管接呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV+PSV,氧浓度:60%,呼吸频率:12次/分,PEEP:3。
2、查体36.0 ,HR74次/分,BP147/69,R20次/分,血氧饱和度:100%,既往有高血压史,冠心病、血小板减少史。辅助检查:头颅CT提示脑梗塞,心电图提示房颤。11月27日胸片示:右侧气胸,给予胸腔闭式引流,有大量气泡引出。12月6日,给予拔除。12月7日16时给予行气管切开术,12月13日出现发热,39 ,白细胞正常,考虑中枢性高热,12月19日心率增快达170次/分,并呕吐胃内容物,量约200ml现给予禁食。,近期血常规提示:红细胞:3.81*10/L;白细胞:13.36*10 /L;血红蛋白:126.6g/L;血气分析:CO2分压:28.1mmhg;O2分压127mmhg;碳酸
3、氢根离子浓度:18.1mmol/L,BE-8mmol/L,12月22日更换气管套管。,12,9,病史介绍,脑梗塞的分类及病因,(一)非栓塞性脑梗塞的病因有: 1动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,可以出现血管闭塞的改变。,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类:
4、1心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同,最容易出现的临床表现如下: (1)起病突然,常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂,可以是单个肢体或一侧肢体,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并
5、出现吞咽困难,说话不清,恶心、呕吐等多种情况,严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种,对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂,消除脑水肿;对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环,以利于病灶的修复。,治疗原则,护理诊断,1、低效性呼吸形态2、有窒息的危险3、营养失调4、便秘5、皮肤完整性受损6、躯体移动障碍7、潜在并发症(VAP,导管相关性血流感染等),一、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关 预期目标;恢复正常的呼吸形态。 1,评估患者呼吸形态紊乱的程度。2,观察生命体征,神志,缺氧的状态。3,遵医嘱使用呼吸机动态监测血气
6、分析,根据病情调节呼吸机参数。4,吸痰前后给予纯氧吸入。,二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关 预期目标;呼吸平稳,呼吸道通畅无明显的痰鸣音 1 . 营造良好的治疗环境,温度保持在1822度,湿度在50%60%,保持病室空气新鲜,定时通风; 2 . 给予患者抬高床头30,有利于改善呼吸; 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质,定时给予翻身、拍背、吸痰;4.按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作;5.必要时使用振动排痰机;6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。,三、营养失调;与机体需要,疾病消耗有关预期目标:病人保持良好的营养状态,1.静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠
7、内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,四、便秘:与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 预期目标:病人至少2-3天排出大便一次,1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩,促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,五、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关预期目标:皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶,避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩,中药涂擦。4、加强肠内外营养,增加机体抵抗力。5、加强生活护理。,六、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标:病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理,基础护理。2、协助患者完成洗漱,进食,排便等。3、保持肢体的功能体位,每天两次中药涂擦;q2h协助翻身,防止局部受压过久。,七、潜在的并发症(VAP,导管相关性血流感染,尿管相关性泌尿感染)与机械通气,放置尿管,深静脉置管过久机体抵抗力下降有关预期目标:无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作,呼吸机的管理。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等,防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离,空气消毒。,谢谢,