1、妇科恶性肿瘤化疗护理,前 言 女性生殖器官肿瘤以子宫和卵巢肿瘤最为常见,其中恶性肿瘤以宫颈癌和卵巢癌的发病率最高,分别为90.46/10万和2-6/10万,主要治疗手段有手术、放疗、化疗、中药、免疫及激素等，常采用综合治疗，以手术为主，辅以化疗和支持疗法。,（一）化学治疗的定义1909年德国Ehailich首先提出化学治疗（简称化疗）的概念，是指对病源微生物感染、寄生虫所引起的疾病及肿瘤，采用化学药物治疗的方法理想的化疗药物应对病源微生物、寄生虫和肿瘤有高度选择性，而对机体毒性很小.从狭义上讲，现在化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗.,一、概 述,（二）根治性化疗的定义指将有效的抗肿瘤药物联合应用
2、，以不同作用机制的药物，根据药物对细胞增殖周期的不同作用点及肿瘤的倍增时间，巧妙安排多种药物的应用顺序、剂量强度、周期时间、周期次数，以及其他治疗手段适时参与，合理运作，达到对某些肿瘤根治的目的,（三）化学治疗临床应用的方式、晚期或播散性肿瘤的全身化疗因缺乏其他有效治疗方法，常常一开始就采用化疗，近期的目标是取得缓解这种化疗命名为“诱导化疗”如开始采用的化疗方案失败，需用其他方案化疗时，常称之为“补救治疗”化疗方法可以是口服或静脉给予化疗药物，平阳霉素、甲氨蝶呤可以肌注给药,、辅助化疗指在采取有效的局部治疗（手术或放疗后)，主要针对可能存在的微小转移癌灶，为防止复发转移而进行的化疗辅助化疗的原
3、则,（）应选择有效的化疗药物;（）肿瘤已被手术或放疗清除;（）术后应尽早化疗;（）应给予患者可耐受的最大化疗剂量;（）化疗应持续一定时间;（）化疗应间断进行，尽可能减少免疫抑制的发生.,、新辅助化疗又称为起始化疗，指对临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段者，在手术或放疗前先使用化疗是指在手术或放疗前全身系统或动脉灌注化疗,达到缩小肿瘤,提高手术切除率,从而改善预后.目前新辅助化疗基本上不用于放疗。(常用PVB方案、MBP方案）。（增敏化疗）,新辅助化疗目的,（）希望化疗后局部肿瘤缩小，从而可减少切除范围，缩小手术造成的伤残，甚至可考虑保守外科治疗或以放疗代替外科手术。（2）新辅助化疗可以避免
4、体内潜伏的转移灶在原发灶切除后1-7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长。（3）可以避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易发生转移。,（4）使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。（5）化疗可清除或抑制可能存在的微小转移灶，从而改善预后。（6）术前化疗可以帮助筛选对肿瘤有效的化疗方案。,4、特殊途径化疗（1）胸腔内、腹腔内化疗，治疗癌性渗液。（2）腹壁下动脉插管化疗。（3）介入化疗。（4）还可将抗肿瘤药物制成脂质微球，使药物更集中到达肿瘤靶点。,二、抗肿瘤药的分类,根据药物对细胞增殖周期作用特点，抗肿瘤药可分为以下2类：1周期非特异性药物 2周期特异性药物 根据药物的作用的机理
5、可分为五类：1影响核酸（RNA/DNA）生物合成的药物。2直接破坏DNA并阻止其复制的药物。3干扰转录过程阻止RNA合成的药物。4影响蛋白质合成的药物。5影响激素平衡发挥抗癌作用的药物。,抗肿瘤药的特点,1、抗肿瘤药对细胞虽有一定的选择性，但远不如抗生素对细胞的选择性高，故大多数抗肿瘤药在杀伤肿瘤细胞的同时，往往对一些快速增殖更新的正常组织也有毒性。2、抗肿瘤药只能杀伤大部分或一部分肿瘤细胞而不是全部，因而不能根除。3、抗肿瘤药本身的三致作用，即可致癌、致畸胎、致基因突变作用。4、肿瘤细胞容易产生耐药性，甚至使用开始即有耐药性,三、肿瘤化疗的给药原则,(一)化疗前要注意的几点1了解病人的基本情
6、况；2了解化疗禁忌症；3与患者家属交谈；4与患者交谈。,(二)化疗药物应用的注意点,药液必须新鲜配制；尽量不和其他药物配伍；静脉注射时，先用生理盐水注入，确定在静脉内后再推注药液，注完后，再输入少量生理盐水，确保药液进入血管无外渗。,需要避光的常用药物：DTIC 、 MMC 、 放线菌素D、光辉霉素、秋水仙碱、喜树碱、长春碱类；需冷藏的常用药物：在28度以下冰箱内保存：CCNU MECCNU 长春花碱（VLB）VDS、 NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC；低温保存：去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶；,掌握化疗药物的正确溶酶，保证药物有效性 用N.S稀释的药物：氮芥、CTX、VDS、BLM、喜树碱、VP
7、16、DDP； 用G.S稀释的药物：MTX、CBP、草酸铂、秋水酰碱、THP、光辉霉素、抗癌锑等。,（三）肿瘤化疗的配置原则1人员要求。2操作者自身准备。3环境准备。4打开粉剂药时，锯割安瓿前应轻弹颈部，使附着的粉剂降至安瓿颈以下。5溶解药物时，防止气雾产生。6瓶装药物稀释或抽取药液时，防止药液外溅。7使用“锁头”注射器和针腔较大的针头。8抽取药液应用一次性注射器。9在完成全部药物配备后，用不透水，防渗容器装已配好的化疗药物。10备药后所用一切污染物作为危险垃圾处理。11操作毕脱手套，用洗手液及流动水彻底洗手，有条件者淋 浴。12需要准备特殊的用具以备发生意外环境污染时使用。,（四）化疗药污染
8、环境的处理原则1关闭房间空调及电扇。2禁止其他人进入该区域。3操作者穿戴防护装置。4立即带手套用防渗漏的吸湿垫子吸士，放入能密封塑料袋中。5使用清洁剂清洁后并吸净清洗液。6将以上处理废弃物放入化疗废物桶。,（五）化疗给药必须严格三查七对一注意三查即：备药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对即：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法及用药时间。一注意即：注意用药后的反应在查对中若发现疑问，应详细核查，确认无误后方可给药。,（六）化疗及化疗后注意点,1严格执行医嘱，注意操作方法2定期检查血象，密切观察病情3认真观察疗效，及时作好记录4增加病人抵抗力，避免发生感染,四、注意药物副作用
9、的预防与处理,随着化疗在妇科恶性肿瘤治疗中地位的提高及越来越多新化疗药物的应用，人们对化疗不良反应的认识也更加深刻。化疗的不良反应可以长期或暂时影响患者的生活质量，可能限制治疗的剂量及疗程，严重者有时还会危及生命。近年来，化疗辅助药物的发展对化疗疗效的提高及不良反应的减少作出了巨大的贡献。,抗癌药物的不良反应之一,骨髓抑制 紫杉醇 泰索帝 长春瑞宾 长春地辛 胃肠道反应 恶心呕吐 顺铂 氮芥 环磷酰胺 阿霉素 腹泻 阿糖胞苷 开普拓 氮杂胞苷 氨甲蝶呤 便秘 长春花碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞宾 泌尿系毒性 肾毒性 顺铂 卡铂 异环磷酰胺 丝裂霉素 出血性膀胱炎 环磷酰胺 异环磷酰胺神经毒性
10、 周围神经毒性 长春花碱 长春新碱 长春地辛 中枢神经毒性 异环磷酰胺 5氟脲嘧啶 氨甲蝶呤,抗癌药物的不良反应 之二,肝毒性 氨甲蝶呤 紫杉醇 环磷酰胺 丝裂霉素 心脏毒性 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 米托蒽醌 肺毒性 博莱霉素 平阳霉素 亚硝脲类（大剂量）其他不良反应 脱发 阿霉素 柔红霉素 卡铂 紫杉醇 局部组织坏死 阿霉素 米托蒽醌 长春花碱 过敏反应 紫杉醇 泰索帝 足叶乙甙 鬼臼噻吩甙 发热 博来霉素 平阳霉素 阿霉素 表阿霉素 血栓性静脉炎 长春瑞宾 氮芥 丝裂霉素 听力减退 顺铂 卡铂,（一）抗肿瘤化疗药物所致静脉炎的预防与处理,化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向
11、近端，由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药，现在临床使用外周穿刺中心静脉导管 (peripherauy inserted centralcatheter,PICC),是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。,化学性静脉炎临床分型,1红肿型：沿着静脉走向的红肿热痛。2硬结型：沿给药局部疼痛、触痛、静脉变硬、触之有条索感。3坏死型：沿血管周围肿胀型成淤斑，达皮下组织。4闭锁型：静脉堵塞，逐步机化。,静脉炎国内判断标准：0级：局部无痛；I级：局部无痛，但发红；II级：局部轻度疼痛，发红；III级：局部中度疼痛，轻度肿胀，灼热；IV
12、级：重度疼痛，中或重度肿胀；V级：顽固性疼痛，中度或重度肿胀。,各种药物所致静脉炎的预防,诺维苯-冰敷+DXM、湿润烧伤膏、肝 素钠软膏；5-FU-肝素钠液静推,每4小时1次；一般化疗药物宜冰敷,硫酸镁湿敷；艾恒-热敷。,化疗药物外渗的处理,强刺激性药物(诺维苯、阿霉素)-建议局封3次；一般药物局封1次；24小时内冰敷；消肿可用硫酸镁、50%GS+维生素B12+DXM、芦荟；水胶体敷料的使用。,(二)预防化疗所致恶心呕吐药物及护理,化疗引起的恶心、呕吐是癌症患者最为恐惧的不良反应，对恶心、呕吐控制不足会产生一系列相关的并发症。对化疗所致恶心呕吐作用的控制及护理一直是护理需要解决的重要课题。化疗
13、引起的恶心、呕吐可分为急性反应、延迟性反应和预期性反应三类。,恶心呕吐的发生机制,位于第4脑室底的化学诱发感受区(CTZ)与化疗引起的呕吐有关。新近的研究证明各种神经介质作用于CTZ产生呕吐，介质包括5一羟色胺、多巴胺、组胺、前列腺素、r-羟基丁酸等。化疗对胃肠粘膜的损害可诱发嗜铬细胞分泌5一羟色胺3(5-HT3)，一旦释放就与迷走神经传入神经5-HT3受体结合，产生呕吐。,观察及护理要点,1.恶心，呕吐时采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。 发生呕吐时必须仰卧，头侧向一边，鼓励病人漱口， 注意口腔清洁。2.遵医嘱予止吐剂，口服止吐剂应卧床休息半小时至 一小时后再起床。3.给予心理支持，分散注意
14、力。4.化疗前后勿大量进食，饮食清淡，饭后1-2小时坐 在椅子上休息，不要马上卧床。,WHO粘膜溃疡分级,等级 症状征象0级 无征象及症状1级 疼痛红肿2级 红肿、溃疡、仍可摄取固体食物3级 溃疡、仅摄取流质食物4级 无法进食,药物支持,恩丹西酮是一种高较底毒的5羟色胺受体阻滞剂，其选择性高、不良反应少，有效控制呕吐。枢丹，可有效阻断呕吐反射中外周神经元突触前5-HT3受体兴奋，张庆通过临床观察证实，枢丹维持疗法能有效预防迟发性恶心呕吐及减轻食欲减退症状，枢丹加地塞米松可进一步加强化疗24小时内的抗呕吐疗效。教会病人应用松驰疗法，给予患者足够的心理支持，争取社会支持，降低焦虑及癌症治疗的副反应
15、。总结出最有效的抗呕吐药的合理搭配。,不良反应,最常见的不良反应包括头痛、便秘、腹泻、镇静、轻度的转氨酶升高等。过量可能出现幻视和血压升高。也有引起一过性心电图改变的报道。,(三)化疗相关性腹泻的治疗与护理,腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于200克，含水量大于80%。,化疗相关性腹泻典型的临床表现,无痛性腹泻或伴轻度腹痛；喷射性水样便；一天数次或数十次，持续57 d，严重者长达23个月；可出现在化疗当天或化疗后；庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效。,造成化疗相关性腹泻的主要药物,氟尿嘧啶（5-
16、FU） 伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）,化疗相关性腹泻的预防,化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。,化疗相关性腹泻的观察,腹泻开始时间及腹泻间歇；大便数量及性状(是否水样便、血便、夜间便)；伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水)；用药情况明确腹泻的原因；饮食情况明确有无加重腹泻的因素。,饮食指导癌症患者接受化疗时，能量消耗增加。如不及时采取措施会引起营养不良、体重下降、抵抗力降低导致
17、感染甚至会发生恶液质。1.进食不可太单调，各种营养要平衡。多进食含维生素多的新鲜蔬菜和水果以防便秘。2.要尽力维护患者食欲，动员家属积极参与配制花样多、营养丰富的食物。使患者最大限度多进食，胃肠功能衰竭或进食不佳者，给予静脉营养治疗，输注多种氨基酸、高浓度葡萄糖，改善营养状况，提高对化疗的耐受性和敏感性，减轻毒副反应，从而提高患者在化疗期间的生活质量。,(四)粒细胞减少症的处理原则,保护性隔离：住单人房间，紫外线照射房间1h,2次/日，有呼吸道感染及携带病毒者严禁与患者接触。病房内桌面、床、地面每天用1000MG/L三氯消毒液擦拭二次。保持病人床单、衣服清洁干燥，经常修剪病人指甲，保持清洁。严
18、格无菌操作。医护人员检查病人前必须洗手，严防交叉感染。,集落刺激因子不良反应,G-CSF的主要副作用是骨痛，当剂量提高后，这种反应的发生率会更高。另外常见的反应还有发热、头痛、肌肉疼痛、皮疹，大多能耐受。其它罕见的副作用有低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合征、呼吸困难等。,血小板减少症的处理,(1)血小板低于5万时，应减少活动，预防损伤，避免搬运重物，防治便秘。(2)维持收缩压在187Kpa以下，预防颅内出血。(3)避免使用非甾体类消炎药(NSAIDS)和含有阿司匹林的药物。(4)避免肌肉注射等创伤性操作，操作后必须局部按压5-10min以上。,血小板减少症的处理,()血小板低于
19、20Xl09L时或有出血时可考虑输注血小板。重组人的IL-11（rhIL-11）是目前治疗化疗导致的血小板减少症的的唯一有效的药物。,rhIL-11不良反应,主要的不良反应为水钠潴留，患者可出现周围性水肿、呼吸困难、疲乏，严重者出现胸水、腹水、心包积液。 部分患者出现心血管方面的不良反应，如心率不齐、晕厥、心动过速、房颤等。,(五) 防治药物所致的肾毒性（Mesna）,烷化剂异环磷酰胺（IFO）和环磷酰胺（CTX）在治疗多种恶性肿瘤中有重要作用。但是IFO和大剂量的CTX会导致出血性膀胱炎的发生，因此这也成为这二种药物的剂量限制性毒性。,Mesna临床应用,与IFO合用；与CTX合用 ；对既往
20、应用CTX时出现过出血性膀胱炎的患者或曾接受过盆腔放疗的患者应用Mesna也有一定的保护作用。,与IFO合用,IFO应用前，先静脉冲入相当于IFO总量20%的Mesna，然后在IFO用药后的第4和第8小时分别冲入相同剂量的Mesna二次。,与CTX合用,Mesna的剂量通常为CTX总剂量的40%，分4次给药，分别在CTX应用前、CTX应用后第3、6、9小时静脉冲入。,(六)骨转移患者的用药双膦酸盐,骨转移在晚期恶性肿瘤中颇为常见，常导致病人出现顽固性疼痛、功能障碍、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等一系列问题，严重影响患者生活质量。对骨转移患者的治疗，目前临床上除了常规的抗肿瘤治疗（化疗、放疗、
21、同位素治疗）外，双膦酸盐类药物也是常用的药物之一。,在双磷酸盐类药物的应用过程中应注意,双磷酸盐类药物对肿瘤患者的总生存率没有影响，对证实有明确骨破坏的患者应用双磷酸盐类药物对减少由于骨转移引起并发症有一定好处。,在双磷酸盐类药物的应用过程中应注意,除了改善骨转移外，帕米磷酸钠不能延长生存。双磷酸盐的应用还不能代替目前癌痛的标准治疗-止痛药物和局部放疗。,双磷酸盐类药物不良反应,双膦酸盐类药物有较好的耐受性，主要的副作用为体温增高、流感样症状、一过性疼痛、胃肠道反应、一过性肌病、关节病等，偶有注射部位的轻度反应。很少有患者因不良反应而中断治疗。未见到有长期的不良反应。,(七)肿瘤的生物治疗及护
22、理,生物治疗是继手术、化疗、放疗后，第四种重要的肿瘤治疗方法，临床应用广泛，疗效肯定，主要包括单克隆抗体治疗、细胞因子治疗、过断性细胞免疫治疗、新的靶向生物治疗。,细胞因子治疗主要药物,干扰素细胞因子中，干扰素应用最大，最早且疗效最肯定，通过多种机制直接和间接发挥抗肿瘤作用，包括INF-、INF、INF-。白细胞介素肝癌介入治疗加入IL-2，能进一步提高疗效。 集落刺激因子(CSF)主要用于矫正由于肿瘤放疗、高强度化疗或感染造成骨髓抑制和免疫缺陷，亦可用于制作肿瘤疫苗。,药物不良反应,细胞因子在使用后，可引起发热、全身肌肉酸痛、鼻塞等类感冒样症状。一般给药前口服消炎痛25-50mg，即可预防或
23、减轻症状。,(八) 时辰化疗的护理,时辰化疗是根据人体24小时生物节律，即“生物钟”的变化选择化疗药物毒性最小的 时间，将高浓度的化疗药物给予体内的一种方法，运用该方法可减轻药物毒性，提高化疗药物效力。,(九)腹腔灌注化疗的护理,注意体位；液体温度；药物流速；不良反应。,五、使用各种化疗药物的注意点,环磷酰胺 （CTX）,途径：静推、静滴、口服适应症：淋巴瘤类、急慢性淋巴细胞白血病、乳癌、肺癌、尤文氏瘤、精原细胞瘤非血液学毒性：出血性膀胱炎、心肌炎、肺纤维化、中毒性肝炎,护理措施,大剂量使用时应水化利尿、鼓励患者大量饮水，应用尿路保护剂巯乙磺酸钠mesna美司那与药物毒性代谢产物丙烯醛结合，形
24、成对泌尿道无毒性的复合物，从而发挥保护作用。用药前15分钟及用药后每隔4小时静脉给药，共35次。不易溶解于水，需加热促进溶解（60度），完全溶解后才能注射。水化是指通过增加输液量或大量喝水(2000-3000ML/D,使尿液保持在2000ML/24H以上,以防止尿酸在尿中过度饱和.,氟脲嘧啶 （5FU）,途径：静注、口服、外敷、灌注适应症：胃肠道癌、乳癌、头颈部肿瘤、卵巢癌等、放疗增敏剂副作用：食欲减退、恶心呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、严重者血便、肠粘膜脱落，以及肠穿孔。,护 理 措 施,静脉慢滴48小时或遵医嘱维持血浆中有效浓度增敏治疗时亚叶酸钙（CF）要在5-FU前静滴密切观察毒性反应,阿
25、霉 素( ADM),途径：静推适应症：有广泛的抗瘤谱，乳癌、卵巢癌、肺癌、膀胱癌、甲状腺癌、肾癌等副作用：心脏毒性、骨髓抑制、脱发,护理措施,最大累积量550mg/m2，密切观察有无充血性心力衰竭的早期症状及心律失常静滴速度副作用：本药为强烈的发泡剂，勿外漏。,博莱霉素 （BLM）,途径：静注、肌注、胸、腹腔适应症：对鳞癌疗效好：头颈部癌、皮肤癌、外阴癌。阴痉癌毒副作用：肺毒性：肺炎样症状、肺纤维化，皮肤反应：指趾关节皮肤肥厚，色素沉着，发热38度左右，可自行消退,护理措施,肺功能差或作肺部放疗病人应慎用观察体温变化：如为3940度高热，经预防给药无效者，应停药密切观察有无过敏反应发生,紫杉醇
26、（TAXOL）,途径：静注、腔内适应症：卵巢癌（TP）、乳腺癌（TA）、肺癌、头颈部癌副作用：过敏反应、骨髓抑制、外周神经毒性、脱发,护理措施,了解药物过敏史，用药前给予肾上腺皮质激素、苯海拉明和H2受体拮抗剂（如西米替丁或雷尼替丁）治疗给药时禁止使用聚氯乙烯输液装置，应采用聚乙烯材料注意有无过敏症状及生命体征变化，给药10分钟内滴速应慢给药时间最好为3小时，使白细胞减少较轻先用DDP会加重紫杉醇的主要毒性反应，两者联合使用时，应先用紫杉醇，后用DDP,顺 铂 （DDP）,途径：静注、动脉给药、胸腹腔内适应症：睾丸肿瘤、骨肉瘤、卵巢癌、乳腺癌、 肺癌、胃肠道肿瘤副作用：肾毒性、严重胃肠道反应、耳毒性,护理措施,必须用N.S稀释保护肾功能：大剂量水化，碱化尿液、利尿剂化疗时采用有效止吐药物应注意询问病人有无耳呜，及时发现，停药观察,结束语,WHO通过大量的分析指出 1/3的癌症可以预防 1/3的癌症可以通过早期治疗而痊愈 1/3的癌症患者可通过有效治疗减轻 痛苦，延长生命,谢 谢！,
