1、HD-MTX 对化疗患者肾脏损害的影响以及预防肾损措施,主讲人：王高彪专 业：抗肿瘤药物单 位：郑州七院时 间：2014-9-30,主要内容,甲氨蝶呤介绍肾脏损害机制肾脏损害预防措施急性肾衰竭抢救小结,甲氨蝶呤介绍,药效学： 甲氨蝶呤（MTX）可竞争性地与二氢叶酸还原酶结合，阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸，而影响DNA 的合成，抑制肿瘤细胞的增殖。MTX在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免的干扰正常细胞的代谢，而表现出如骨髓抑制，肾功能损害等不同程度的不良反应。,甲氨蝶呤介绍,药动学：MTX 90%由肾脏排泄，PH过饱和=结晶沉积于肾小管，并堵塞肾小管，造成少尿、无尿等症状。,肾脏损害机制,HD-MTX
2、对肾脏损害的机制目前尚无定论， 大致如下：1.MTX致肾毒性的机制为过敏反应；具有时间依赖性的肾小管细胞肿胀或死亡；MTX代谢产物沉积造成肾小管阻塞。2.MTX及其代谢物沉积于肾小管，造成堵塞，继而造成肾毒性。,肾脏损害预防措施,=a.及时、足量的水化碱化，将MTX及时排出体外，是预防肾毒性的一个重要措施。PH7时=S=药物沉积=肾毒性有报道MTX及毒性代谢产物经肾脏排泄的过程中，其S决定于体液的pH值，pH7时的S是pHb.监测中毒血药浓度给药后24h10mol/L，48h1mol/L，72h0.1mol/L如在中毒浓度范围，及时进行CF解救。一般用MTX总量的4%-6%,也有报道最理想的2
3、%-3%。罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救得出：1.5%与2.5%CF无统计学差异,肾脏损害预防措施,=c.监测肾功能。血尿素氮及肌酐=肾功能尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 诊断早期肾损害的灵敏指标。,肾脏损害预防措施,赵霞等 选择长期服用MTX的类风湿性关节炎患者61 例，作为试验组，按服用年限分为01年组、13年组、35年组对照组：选择年龄、性别匹配的正常人30例标 本：新鲜晨尿测定项目：尿NAG、尿微量白蛋白(mALB)、 1-微球蛋白(1MG)，同时测定尿肌酐以校正，并测定血尿素氮、血肌酐,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏
4、毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,试验组：血清尿素氮和肌酐均在正常范围m ALB：试验组与对照组无统计学差异1MG：35年组较对照组存在统计学差异尿NAG：13年、35年组与对照组均存在统计学差异。,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,结论：1.尿1MG和NAG 均是早期肾小管损害的指标，具有良好的相关性，但后者灵敏度更高。2. m ALB在正常情况下，很难通过肾小球基底膜，笔者推断MTX损伤的是肾小管，而非肾小球3. 尿NAG（较血尿素氮和肌酐
5、）可以更及时提示早期肾损害。,赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16,肾脏损害预防措施,=d.医嘱执行者-护理人员王晓敏等 将62例进行HD-MTX化疗的ALL患儿随机分为实验组(32例)和对照组(30例)。试验组采用循证护理，找出急待解决的问题,实施具体护理措施；对照组儿科血液病常规护理。观察两组患儿甲氨蝶呤所致毒副作用发生的情况。,王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2010,6(17),28-30,肾脏损害预防措施,试验组肾功能损害发生率均显著低于对照组(P7，
6、肝肾心功电解质正常；化疗后：发热、恶心等，25h用Lv（甲酰亚叶酸）解救，强化水化碱化，4d后尿量减少至无尿(第100h开始)；24hMTX浓度168mol/L； 77h浓度22.14mol/L50h起进行4次透析，3h左右，血流速度170ml/min;69h血浆置换3h；5天后还出现了CNS毒性。,杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2010北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集,急性肾衰竭抢救,2.血液净化案例正常患儿： C24h10-50mol/L, C42h0.02-0.5mol/L CLMTX0.55-2.77mol/L/h;CLMTXmax5mol/L/h 该患
7、儿： CL42-66h1.18mol/L/h; C66h36.51mol/L CL67-73h1.02mol/L/h ; C77h 22.14mol/L,急性肾衰竭抢救,2.血液净化案例国外对于类似的病例，其成功病例多为高通量血液透析（血流量500ml/min以上）或高通量血液透析联合血浆置换等。=170ml/min500ml/min 3h4-16.5h结论：长t，高通量透析，并联合其他净化手段可以清除体内MTX,效果一般。,小结,1.化疗前后加强水化碱化，SMTX2.监测血药浓度，及时行CF解救；3.尿NAG可以考虑作为肾脏早期损伤的首选监测指标;4.循证护理可降低肾脏毒性发生率;5.血液净
8、化可清除体内部分MTX；6.羧肽酶G2是解除体内MTX的有效手段。,参考文献,1 王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2010,6(17),28-302 张小杰 大剂量甲氨蝶昤肾功能损伤后对其他不良反应的影响D.郑州:郑州大学肿瘤医院，2013:1-343 赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-164 杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2010北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集C.北京：北京大学治疗药物监测和临床独立中心，2010.5 罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救的安全性相关性分析J.中国实用医药2012,8,7(22),167-169,
