1、扩心病心力衰竭,心内科,扩心病简介,DCM主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1）我国发病率为13 10万84 / 10 万不等 。 占心衰总人数的1015% 是青少年、儿童心衰的主要病因 死亡率高 10年生存率低（1030%）,扩心病病因,迄今不明特发性、家族遗传性？持续病毒感染？围生期、酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素异常？,扩心病临床表现,常见症状：气促、心悸、乏力浮肿、腹胀可发生栓塞可猝死体 征心界扩大S1低钝，S3和/或S4，二尖瓣区或三尖瓣区可闻及SM吹风样杂音颈静脉怒张肝肿大腹水征双
2、下肢浮肿,扩心病实验室及其它检查,胸部X线检查：心影增大，肺淤血心胸比50%心电图：多种表现：房颤、传导阻滞等，可有STT改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波超声心动图：早期：心腔轻度扩大后期：各心腔均扩大 室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流伴有心包积液心脏B超：一大：心腔大 二小：瓣口相对较小 三薄：心壁相对较薄 四弱：心壁动度弱,其他检查,心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低心导管检查：早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管造影示心腔扩大，室壁运动减弱冠脉造影：
3、正常心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等,防治,预防：无特殊的方法,扩心病的治疗,本病的早期表现为心室扩大，心律失常，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力衰竭症状后，5年生存率仅率40%。扩心病的治疗主要是改善症状，预防并发症和阻止病情进展，少数病人病情恶化需要进行心脏移植。近年来DCM的治疗转向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。,扩张型心肌病的治疗,一般治疗：预防感染、控制糖尿病、高血压避免其他损害心肌的因素低盐、休息、戒烟酒、补充B族维生素 内科治疗：（一）控制心力衰竭：强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性反应，应小量应用。（二）控制心
4、律失常 室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，可用阻滞剂、胺碘酮,治疗,内科治疗（三）受体阻滞剂：1.在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用；2.从小剂量开始；3.长期应用，疗效显示在3-6个月后；4.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持-受体阻滞剂应用连续性。（有报道：长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用阻滞剂。（四）Ca离子拮抗剂：降低心肌细胞钙超载，抗氧化和消除微循环痉挛作用 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应
5、的发生。,外科治疗,外科治疗：心脏移植:存在问题：(1)供体缺乏；(2)费用昂贵；(3)术后感染；(4)术后排斥反应动力心肌成形术左心室缩（减）容术,介入治疗进展,对伴病窦综合症或房室传导阻滞的DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善临床症状。I对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中止病情的发展对伴慢性心房扑动的DCM患者主张施行射频消融术，随着心房扑动的消失，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰症状完全消失。这是因为伴心房扑动的DCM患者左心室功能低下主要由心动过速
6、诱发所致，故这类患者应考虑射频消融治疗,扩张型心肌病（DCM）：预后,预后不良：发病后5年存活率40%10年存活率22%年轻患者主要死因：致命性室性心律失常充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不良年龄40岁患者主要死因：顽固性心衰,一 心力衰竭定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征.是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织的血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现.,二 病因,1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病； 容量负荷（前负荷）
7、过重 见于左室前负荷过重：如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；右室前负荷过重：如室间隔缺损，动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全、大量快速补液。全身性血循环容量增多的疾病，如慢性贫血、甲亢等,三 诱发因素,1、感染 2、心律失常 3、血容量增加4、体力活动或情绪激动5、原发心脏病病因未能控制满意6、妊娠和分娩7、治疗不当，不恰当停用抗心衰或降压药物8、电解质紊乱和酸碱平衡失调,四 临床表现,一 左心衰竭 以肺瘀血为主（一）症状1 呼吸困难 按严重程度临床上表现为：（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）阵发性夜间呼吸困难（4）急性肺水种2 咳嗽、咳痰和咯血 3低心排血量症状 如乏力、头晕、嗜睡或失眠、心悸4
8、少尿及肾功能损害（二）体征心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿罗音，重症者伴有哮鸣音，常出现交替脉。,急性肺水肿的处理,1 体位2 给氧3 建立静脉通道4 镇静5 利尿剂应用6 血管扩张剂7 洋地黄制剂8 氨茶碱9 去除病因及诱因,二 右心衰竭 以体循环瘀血为主 （一）症状1消化道症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀2劳力性呼吸困难（二）体征1颈静脉怒张 2水肿 3肝大 4紫绀5神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等6心脏体征 三尖瓣关闭不全的反流性杂音,三 全心衰竭,可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主,五 心力衰竭的治疗,
9、心力衰竭的治疗原则:,去除和限制病因减轻心脏负荷增强心肌收缩力改善心脏舒张功能支持疗法与对症处理,洋地黄中毒反应,胃肠道反应 神经系统症状 视觉异常心脏方面的表现,洋地黄中毒的处理,1立即停用洋地黄2同时也应暂停利尿剂 3查电解质，有低血钾者应给予补钾 4严重心律失常者选用抗心律失常的药,病例,14床患者朱光明，男，60岁，ID号：8613627 已婚，汉族,”活动后气促、夜间阵发性呼吸困难15天 ”于2013年05月19日以.1：扩张型心肌病:2充血性心力衰竭 心功能3级； 3双侧胸腔积液收入科.现病史：患者于2013年5月4日开始出现体力劳动后感气促、呼吸困难不适，伴咳嗽、少量咳痰，经休息
10、后可缓解，患者未引起重视，未就诊。后患者上述症状逐渐加重，逐渐出现平路行走、日常生活及夜间气促不适，伴夜间不能平坦入睡，需取半卧位或坐位休息，伴双下肢轻度凹陷性水肿。无胸闷、胸痛、头晕、头痛、眩晕、晕厥等不适。到李市镇医院住院治疗，治疗效果不佳。为求进一步治疗，来我院，门诊行心脏彩超提示全心增大。门诊以“扩张型心肌病”收入心内科。自患病以来,饮食正常，睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往体健，否认“高血压”等病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种按计划进行 入院时患者精神差，神志清楚，双下肢轻
11、度凹陷性水肿，颈静脉充盈，肝颈征（+），双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音， 体温:36.5 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压:98/64mmHg,辅助检查,心脏彩超：1.全心增大；2.升主动脉稍增宽3.肺动脉增宽；肺动脉收缩压轻度增高；肺动脉瓣轻度反流4.二尖瓣重度反流5.三尖瓣中度反流6.主动脉瓣轻度反流7.左室舒张早期弛张功能降低8.右室舒张早期弛张功能降低9.左室收缩功能减低（EF=31%）；胸片：双侧胸腔积液B型利钠肽：11686pg/ml血常规：（）肾功：血钾3.9mmol/L,治疗,一级护理，病危，低盐低脂饮食，记尿量，强心：西地兰利尿：安体舒通，速尿营养心肌：万爽力 能气
12、郎 改善循环：心脉隆 补充电解质：补达秀患者入院后经对症处理后现病情平稳，自觉症状较入院时缓解，双下肢水肿消退，已出院。,护理问题,体液过多：与心力衰竭有关潜在并发症：猝死、心律失常、栓塞、电解质紊乱心输出量减少：与心肌收缩力下降有关气体交换受损：与肺循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量减少及心肌氧供失调有关知识缺乏，焦虑,护理措施,1：体液过多：（1)轻度水肿时应卧床休息，有利于增加肾血流量，促进水钠排出（2)少量多餐，进食低盐、高蛋白、高维生素、营养易消化食物，忌辛辣刺激食物。服用利尿剂时应鼓励多进食含钾丰富的食物，如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。 （3）用药护理（4）皮肤的护理
13、2、潜在并发症：猝死、心律失常、栓塞 电解质紊乱合理休息 嘱病人卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。心电监护 严格检测心率，心律变化。做好抢救准备 入院即建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品。病情监测与处理 监测电解质情况，密切观察病人的意识状态，心律，心率，呼吸，血压情况等。,护理措施,3：心输出量减少：严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 必要时准确记录24h出入量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引
14、起水、电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药可引起血压下降等。4：气体交换受损：协助病人取有利于呼吸的卧位如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度，予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 向病人或家属解释预防肺部感染方法，如避免受凉、避免潮湿。5：活动无耐力：鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 根据心功能决定活动量。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动 。,护理措施,6：知识缺乏，焦虑： 选择合理的宣教方式，使患者了解疾病的相关知识如：扩心病及心衰的病因，治疗及病程，以及各种药物的作用。给予患者适当的健康指导如：饮食指导、活动指导、避免受凉、预防感冒等。 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题。提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。,
