1、中小学生健康体检表学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日入学日期 年 月 日既往史：肝 炎 肺结核 先天性心脏病地方病 过敏史 其它 安 徽 省 教 育 厅安 徽 省 卫 生 厅检查项目 检 查 日 期监 制年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高体重血压Hg形体机能医生签名心肺肝脾内科医生签名龋齿 牙周口腔医生签名沙眼右视力左眼科医生签名检查项目 检 查 日 期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日头部颈部脊柱胸部四肢皮肤淋巴结外 科医生签名结核菌素试验*检验 医生签名谷丙转氨酶（IU/L）*肝
2、功能胆红素（ mol/L）正常需复查项 目病 名检查结论 主检医生签 名注：1、 “既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“” ，地方病、过敏史、 “其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、 “*”小学，初中入学新生必须项目。 “*”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
